面對慢性頑固便秘，我們還有另一種選擇

文/魏晉弘 醫師

許多人都有過便秘，治療上不外乎多喝水、高纖飲食，加上各種酵素、益生菌，真的比較嚴重的時候，加上軟便劑或是瀉藥，大多能有效改善。

但是，有些人是無法靠這些方式讓排便的問題得到緩解。

他們常常幾天沒解便，開始感到肚子脹，沒胃口，但是更明顯的是，情緒受到了很大的影響。

他們一直擔心會不會錯過排便的感覺，一感覺到肚子有動靜就立刻去找廁所。

他們需要吃很高劑量的藥來幫助排便，也由於這麼高的劑量，會讓肚子感到不舒服。

他們每天都在期待完成排便這項任務，也只有完成任務時，今天心情上才能放鬆，不過明天又是另一個開始。

他們對於大部份的藥物反應不明顯，同時也發現除了藥物，在台灣目前並沒有太多其他的選擇。

他們開始去找尋替代治療，如中醫、民俗療法、另類醫療。

他們有些嘗試灌腸，也許用依莫瀉、弗利特，咖啡灌腸也是網路上熱搜之一；有的人會購買灌腸裝置，裝在馬桶上。

他們了解灌腸可以某些程度的改善狀況，但是灌腸真的是太不方便了，而且要出門旅行時怎麼辦?

所以他們又想說吃藥試試好了……

這些因頑固便秘產生的困難是我們不容易想像的，上述的情況可能重覆迴圈，日常生活因此受到極大的影響。

如果早已經歷了這麼多種治療，或是想要有一條的捷徑讓生活更簡單，馬龍式手術是一個選擇。

順行性灌腸及馬龍式手術

一般我們是經由肛門灌腸，而馬龍式手術是將闌尾(俗稱盲腸，位於大腸開端)接在腹壁上。

平時身上沒有任何管路，只有每天需要灌腸時，將比USB充電線細的導管放入闌尾造瘻口，到達大腸開端，自導管內注入灌腸液，如此由上至下進行順行性灌腸，能完整清潔全部的大腸。

手術傷口大不大?造瘻口一定很明顯不好照顯

我們使用腹腔鏡微創手術，僅有幾個1.5公分的傷口。

而對於造瘻口，我們會進行整型手術，將開口隱藏在肚臍深處，外觀不會看到造瘻口，基本上看起來就是非常一般的肚臍。

   造瘻口隱藏在肚臍深處，外觀不易察覺，平時洗澡時以肥皂清潔。

會有分泌物流出來嗎?

因為闌尾是連接在大腸上，許多人擔心便便會不會從造瘻口流出來，這也是我們很在意的一點。

為了預防這類狀況發生，手術時我們同時會進行抗逆流手術，大部份患者的肚臍僅有微量的黏液，每天洗澡時以肥皂清洗就可以了。

來自患者術後的分享

能夠自己決定什麼時候解決人生大事，不需要再時時掛心廁所的事情，也可以放心的做出遊的計畫。

這個手術以前從沒聽過

其實在國外馬龍式手術已經行之有年了，相當安全，對象包括大人、小孩，治療包括便秘、失禁等，大多數的人能夠因此而改善生活品質。

我們將國外的技術改良，以微創手術加入整型的方式，讓手術後的疤痕幾乎看不出來。

自幾年前開始幫排便障礙的小朋友進行治療，也有一些成人因為類似的問題而來接受手術，我們因此累積了足夠的經驗。

目前的經驗告訴我們，面對慢性、頑固性便秘，也許是不明原因的、也許是腫瘤壓迫神經、也許脊髓損傷、也許是無肛症或先天性巨結腸症，馬龍式手術多能提供相當有效的改善。

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小朋友的包皮需要割嗎?

文/魏晉弘醫師


許多家長非常擔心小朋友的包皮需不需要割、擔心不割會洗不乾淨、擔心將來以後長不大，真的是小雞雞、大擔心，我們就常見的問題來回答。

生理性包莖是正常的現象

大多數的新生兒出生時，龜頭藏在包皮裡面，包皮的開口無法推開，同時包皮及龜頭是黏在一起的，這些都是屬於正常的情形，稱為生理性包莖。

等到年紀漸漸長大，包皮及龜頭間的沾黏會漸漸分開，包皮的開口會慢慢的放鬆，最慢在青春期左右，包皮應該要能夠整個推開，露出整個龜頭。

包皮有什麼作用呢?

包皮能夠保護龜頭及尿道口，在幼兒期可以免於長期接觸尿布裡的尿液，而可能產生發炎、破皮甚至是嚴重的尿道開口狹窄。

另外，內皮上有神經散佈其中，在性行為時有助於增加性刺激。

包皮推開需要清洗嗎?

剛剛說過小朋友常常會有包莖，在無法推開或是有沾黏的狀況下，不建議強行將包皮推開，因為這樣一來容易使得包皮裂開產生傷口以及劇烈的疼痛，而且傷口有機會形成結痂組織，而讓包皮開口更加狹窄。

可以推開的話，在洗澡時推開以清水清洗，避免塗抹肥皂在生殖器上，過度的清潔會讓生殖器上的油脂太過乾淨，會讓小朋友容易有搔癢或是疼痛感。

如果發生這些狀況，可以擦凡士林或是溫和的乳液(千萬別用含薄荷成份的)，即可改善症狀。

清洗完畢之後，記得將包皮推回原位，如果推不回去時，請儘快就醫。

小雞雞上長了一顆白白的東西?

這常常是包皮垢，雖然說是垢，但它並不是污垢。

在包皮及龜頭分開的過程中，會一直有細胞組織的新陳代謝，當老舊脫落的組織堆積在包皮及龜頭之間，就形成了包皮垢。

包皮垢的外觀看起來就像是痘痘或是粉刺擠出來白白油油的東西，有時出現在包皮開口時，會被認為是化膿。

通常包皮垢不太需要特別處理，一段時間後就會消失。

包皮需要割嗎?什麼時候割最好?

除了有些傳統或是信仰需要割包皮外，醫學上有下列這些情形需要割包皮的：

1. 包皮龜頭炎：反覆的包皮龜頭感染發炎，嚴重時包皮開口會結痂狹窄，有時會解尿困難。

2. 泌尿道感染：當小朋友發生了泌尿道感染後，包皮環切可以減少將來再發生感染的機會。

3. 箝頓性包莖：這是指包皮開口過窄，推下去之後，無法將包皮推回原位的情形。這需要儘快就醫，如果還是無法復位，短時間內就需要手術。

4. 持續性包莖：當包莖一直持續到青春期，還是無法將包皮推開時，就需要包皮環切了。

所以割包皮不是看時間，而是看需要，真的是需要時才割。

小朋友割包皮比較不痛，是不是愈早割愈好?

割包皮是男人的最痛，所以小朋友是真的不痛嗎?還是不會表達所以就覺得他不會痛?

包皮環切並不是一個困難的手術，但也許會有一些併發症，如一開始說的尿道口狹窄；

有些小朋友割包皮後的傷口，癒合後就和龜頭完全黏在一起，需要再一次手術分開；

割包皮後上面的神經會部份被犧牲掉，將來可能會影響性行為時的敏感度。

因此，我們不建議在新生兒時期就進行包皮環切，需要時才割。

除了手術，還有其他方式能幫助推開包皮嗎?

有，類固醇藥膏可以幫忙，也是我們目前常常建議的治療方式。

它的作用是讓包皮變鬆變薄，包皮就比較容易推開清潔。

大部份的小朋友在穩定擦藥一個月之後，包皮會明顯的變鬆，少數需要擦到2~3個月，才有效果。

但是對於上述第三、第四種情況可能就不適用。

我們的建議

不建議新生兒接受包皮環切。

包皮夠鬆能推得開，才推開清洗；如果太緊推不開，不需勉強。

常常發炎感染才需考慮割包皮

青春期包皮推不開需要割包皮

擦藥膏是手術之外可以考慮的方式。

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無肛症術後的便秘，來得比想像的還快

文/魏晉弘醫師


無肛症手術完成之後，有一些的父母覺得治療完成了，接下來一切會順順利利的； 另一些家長可能會擔心將來排便控制的問題。但是，卻忽略了便秘很快就要發生了。

很多時候，看到小朋友每天有解便，就認為沒問題了，這並不完全正確 。

我們真正需要的是能夠規律的將直腸排空，一張X光片可以告訴我們小朋友有沒有解乾淨，但是我們無法每天幫小朋友照X光。最好的方式就是觀察便便的形狀及顏色。

如何觀察便便呢?

布理斯托大便分類表是非常實用的，它將大便的類型分成1~7類，隨著年紀漸長，會呈現出不同的類型。

當新生兒出生時，渡過了黑黑綠綠的胎便時期之後，常常看到的是第6、7類的，有時會是第5類的。這時的顏色應該是金黃色，有時會是鮮綠的。

4到6個月後開始吃副食品之後，出現第5類的次數會愈來愈多。

小朋友滿一歲、至三歲之前，第5、6類是比較好的。小朋友超過三、四歲之後，排便型態就和成人差不多了，在第4、5類，有時出現第3類也是可以接受的。

接下來顏色的部份，顏色接近黃褐色代表是比較新鮮的大便；如果顏色是深咖啡色或是接近黑色的暗色，則是在大腸裡待的時間比較久。

如何知道小朋友是不是便秘?

小朋友的便秘和成人有些不同，有時並不是硬，而是黏，特別是對一歲前的小朋友來說，黏黏的便便對他們來說，很不容易解乾淨。

當小朋友排便的出現不規律，次數減少、或是整天一直解不停，類型是比較黏或是徧硬，顏色屬於暗深色，很有機會就是出現便秘了。

什麼時候會開始便秘?

無肛症手術後的便秘比我們想像的來得快，最快可能在手術(關閉造瘻或是肛門重建)完成後一、兩個星期內就會出現症狀。

6個月至兩歲間是便秘常常發生的時間，當發現排便有問題時需要儘早檢查治療。

吃益生菌有用嗎?

許多研究均証實益生菌可以幫助避免便秘的發生，這已經是公認的事實。

但是就無肛症術後的便秘來說，這在便秘界可是大魔王等級，相當不容易處理，益生菌的效果通常不是那麼顯著 。

不過益生菌的副作用少，相當無害。在剛開始出現便秘症狀時，可以先嘗試。

飲食控制或是多喝水有效嗎?

高纖食物及足夠水分對於排便肯定是有幫助的，不過同樣的問題在於無肛症的便秘處理上常常是非常困難的，單單飲食控制，對於便秘正嚴重時效果是不好的。

另外，小朋友的飲食應該以正常成長為目標，也就是需要給予足夠的澱粉、脂肪及蛋白質。當我們為了便秘給予大量的纖維，小小的肚子是沒有足夠的額外空間裝下他們需要的營養。

但是我們還是建議小朋友需要學習攝取適量的蔬果，這在將來準備降低藥物劑量時，配合飲食控制，有相輔相成的作用。

巨大結腸?先天性巨結腸?

有些小朋友由於便秘情形嚴重，大便會在直腸裡堆積，因此產生了大腸直腸的擴張，形成了巨大的腸道，稱為巨結腸。

這和先天性巨結腸是不同的，請參閱先天性巨結腸。

無肛症的小朋友中，因為便秘而造成的巨結腸不在少數；然而，合併先天性巨結腸的機率和一般人是類似的，約5000分之一，5000個無肛症小朋友中，也許只有一位真的是先天性巨結腸。

需要手術切除嗎?

二、三十年前，當醫師及家長發現這麼大的一段腸子，都會感到恐懼，也擔心大腸愈來愈擴張，而採取手術切除的方式。

漸漸的許多國外研究發現，接受手術切除的小朋友和單單使用藥物治療的小朋友，長大之後其腸道大小以及功能是差不多的。

因此，目前的治療方式徧向積極的藥物治療為主，並不建議一開始就將大腸切除。

另外，大腸切除的風險是，如果小朋友將來排便控制能力是不好的，切除後的大腸長度減少，大便無法成型，小朋友會變成像腹瀉一般，會更難控制。

在我們的病人中，也有許多小朋友嚴重便秘、合併巨結腸，在接受藥物治療後，便秘情形改善，不需要接受手術。

我們的治療方式

治療的目標不僅僅在於每天排便，更需要將大腸清空。

首先，腹部X光可以告訴我們小朋友便秘的情形。

如果大便塞住了直腸出口，會讓藥物的效果不佳，需要先灌腸，將直腸清乾淨之後，再開始使用藥物。

有時塞住的狀況十分嚴重，無法以灌腸的方式排出，可能需要在麻醉下來挖出大便。

一開始藥物可以選擇軟便劑，如樂多、氧化鎂。但由於這些小朋友大腸的蠕動強度常常不足以將大便排出，因此需要使用便通樂等瀉藥增強蠕動。

接下來根據小朋友每天排便的性狀來調整劑量，因為吃太多會拉肚子，吃太少可能又便秘。一個星期後再追蹤X光，看目前的劑量是不是能夠清空大腸。

大部份在1~2周內，我們可以成功的找到合適的劑量，讓小朋友保持規律的排便。

將來可以停止使用藥物嗎?

我們希望小朋友能維持穩定的狀態至少3 ~ 6個月，為什麼需要這麼久呢?

排便是非常複雜的過程，很難用口述或是其他的示範方式告訴小朋友如何正常的排便。

我們的方式是讓小朋友每天排便、將直腸清空，希望藉此讓小朋友可以慢慢讓身體去學習想排便的感覺、如何配合大腸蠕動用力以及體會大便解乾淨的感覺。

當小朋友習慣滿肚子大便時，他們就不會有便秘的感覺，更不用說如何用力了。

這段時間之後，可以嘗試慢慢地將劑量減少。但是這個過程常常是需要幾年的時間的，也常常遇到調降之後，再次便秘需要再加回原來劑量的。

薦椎發育良好、沒有脊髓異常的小朋友有較高的機會能將藥物的劑量減少，其中大部份可以完全不需要藥物，包括了好幾位曾經有巨結腸的小朋友。

重點整理

無肛症術後的便秘來得很快

術後需要天天觀察便便

巨結腸莫擔心、莫驚慌

積極的藥物治療有效改善便秘及巨結腸

手術大多是不需要的

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小孩長期便秘，可能是巨結腸嗎?

便秘和巨結腸的同時發生不算少見，但在繼續說明之前，大家需要先了解「巨結腸」代表的意義是什麼。

巨結腸就如字面上的意思，指大腸變得很巨大，多數的原因為出口阻塞，可能是便秘、腫瘤、狹窄、發炎等等。

巨結腸是臨床中觀察到的狀況，不算是一個確切的疾病。

當小朋友排便不順，便便就會堆積在大腸中將腸道撐大，而擴張的大腸又堆積更多的糞便，便秘變得更嚴重，形成惡性循環，這算是後天性的巨結腸。

而大部份的家長擔心的是先天性巨結腸，以下將就這一個先天性巨結腸說明。

先天性巨結腸，赫普隆氏症(Hirschsprung disease)

其原因為遠端大腸及直腸缺乏神經結細胞，沒了有這種細胞的幫忙，受影響的腸道無法放鬆讓便便通過，而造成排便出口阻塞，近端的腸道因阻塞而擴張，形成了巨大的結腸。

由於這種情形是從胚胎發育時開始的，稱之為先天性巨結腸。

除了便秘，還會有什麼症狀?

先天性巨結腸的特別在於，它是因為大腸直腸無法放鬆造成的功能性阻塞，而不是因為物理性壓迫造成的管路不通，所以有些小朋友仍然能夠解便，造成診斷的時間相對較晚。

只是當堆積的便便愈多，大腸就會撐得更大，處理上會相對麻煩。

在新生兒時期，可能出現的情形胎便解出的時間延遲、肚子脹、嘔吐，大一些的小朋友則以長期便秘是最常見的。

除了便秘，先天性巨結腸讓人擔心的是腸炎，發生的機會是明顯較高的，而且有時會相當嚴重。

要如何確定是先天性巨結腸呢?

當臨床上懷疑先天性巨結腸症時，會做大腸攝影。

一般來說直腸會比乙狀結腸大，但在這些小朋友，我們會發現乙狀結腸反而是最大的部份。這段由大(乙狀結腸)變小(直腸)的部份，稱為過渡區 (transition zone) ，這段也是有神經結及沒有神經結腸段的交界處。

大腸攝影做為結構上的判斷，如果將來需要手術時，可以藉此了解需切除腸段的長短。

確定診斷需要肛門切片，檢查神經結細胞。

如果小朋友小於一歲，可以直接在門診進行抽吸切片(suction biopsy)；但如果小朋友年紀較大，比較難配合，且抽吸切片的標本大小也可能不足以診斷，所以需在麻醉下進行切片手術，術後即可回家。

分類

根據受影響的腸道部份，先天性巨結腸症可以分為以下幾類：

1. 短段：最常見的一種，影響範圍大約在乙狀結腸至直腸附近。

2. 長段：影響範圍包括部份橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸。

3. 全結腸：全部的大腸及部份遠端小腸均無神經結細胞，少數的病例影響範圍擴及大部份的小腸 (extensive total colonic aganglionosis)，可能造成短腸症。

4. 極短段：這是很少見的一類，只影響到肛門以上幾公分內，這個診斷其實相當有爭議，醫學界尚未有共識，和自發性便秘以及肛門弛張不能(anal achalasia)很難區分。

僅有少數或是不成熟的神經結細胞，算是先天性巨結腸嗎?

先天性巨結腸的定義為完全沒有神經結腸，且特定酵素活性及神經纖維發育是不正常的；當切片檢查告訴我們有少數或是不太正常的神經結胞，這稱之為先天性巨結腸變異型(variants of Hischsprung disease)。

目前醫學上對於這一群疾病種類尚未完全了解，只知道其便、腹脹之表現，和先天性巨結腸非常類似。現今對於變異型的治識共識為藥物治療，不建議以手術作為第一線的選擇。

治療

手術將無神經結的腸段(包含過渡區)切除為主要的方式，將有正常神經結細胞的腸段接到肛門，不過在手術前需視狀況給予準備 。

當小朋友有腹脹、腸炎的狀況，需要先給予抗生素及補充足夠的水份；如果有便秘，則需給予灌腸或是使用軟便劑、瀉藥，其目的在於每天將便便排乾淨，讓腸道裡的黏膜恢復健康，減少術後併發症的發生。

需不需要先作人工肛門(造瘻口)?

這需要視小朋友的狀態而定。

短段的小朋友，大部份在術前可以經由灌腸將大便排出，可以直接進行重建手術。

而長段及全結腸的小朋友，大部份以不明原因腸阻塞或嚴重腸炎來表現，且無法以灌腸將大便排出，因此需要暫時性的人工肛門。

何時適合進行重建手術?

手術適合的時機有幾個重要的條件，大腸能夠規律每天排空，讓腸道本身是沒有發炎、健康的；小朋友也需要處於正常的營養狀態。

如先前提到的，大部份短段的小朋友，能夠以藥物或灌腸達到這些條件，能夠在短期進行重建。

全結腸的小朋友重建手術不宜太早，因為在術後會排便非常多次，造成相當難處理的屁股皮膚缺損甚至潰爛。

因此辛辛那提兒童醫院希望在3歲以後能夠控制解尿之後再進行重建，就是因為當大小便混在一起時，尿布疹會更棘手。

如欲在年紀較小時接受直腸拖出手術，則必須學會一天至少幫小朋友進行至少兩次的腸道灌洗。

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小孩的蛋蛋不見了? 隱睪症

作者：魏晉弘

當小男孩還在媽媽肚子裡時，在賀爾蒙複雜的作用下使得睪丸從腹部往陰囊移動，在出生的時候固定在陰囊裡。

如果這個過程發生問題，導致睪丸下降沒有完成、卡在腹股溝處，或是跑錯了地方，都稱之為隱睪症。

隱睪症需要治療嗎?

需要。

睪丸怕熱，需要的溫度大約比體溫低2.5~3度，陰囊的功能就是幫忙維持這個適當的溫度。溫度高時會放鬆散熱，如泡熱水澡時；當溫度低的時候就會收縮保暖。

睪丸離開陰囊，高溫會傷害睪丸中製造精子的細胞，長期下來睪丸萎縮、精子產生不足或不孕。

另外，長期溫度的影響，也會使得睪丸容易長出腫瘤。如果睪丸一直停留在腹腔中，長大後產生症狀發現的時候，已經是有腫瘤了。

將睪丸手術固定至陰囊，可以讓睪丸處在適宜的溫度，同時可方便洗澡時可以自我檢查是不是有變化。

怎麼確定是隱睪症?

身體檢查是確定隱睪症最佳的方式。一般來說，睪丸能夠被輕輕的拉到陰囊的底部時，就是正常的； 相反的，如果拉不下來、或是緊緊的，就是隱睪症了。

如果是摸不到睪丸的情形，超音波有時可以幫忙找到腹腔內的睪丸，但無論在超音波下有沒有發現，仍然建議進行腹腔鏡確定睪丸的位置。

什麼時候手術比較好?

剛出生的嬰兒是不建議手術的。臨床上的經驗是出生後睪丸還是有可能往下降，但是要下降到正常的位置是很少見的，不過愈靠近陰囊，手術的難度就會減少，所以一般來說會先觀察幾個月，。

目前手術的年齡是6個月~1歲，和從前的2歲相比提早了不少，好處是能減少睪丸暴露在高溫下的時間，保留多一些精子生成的功能。

隱睪症的手術如何進行呢?

進行的手術就是睪丸固定術，我們根據睪丸的位置來決定不同的方式。

對於睪丸位置較靠近陰囊的小朋友，只在陰囊單一切口進行手術。

對於摸不到睪丸的小朋友，建議使用腹腔鏡來確定睪丸是不是在腹腔內，還是在出生前後就已經萎縮了。

當睪丸的位置愈高愈靠近腹腔，需要拉到陰囊的距離就愈遠，這時手術後睪丸血流不足而萎縮的機會就更高。腹腔鏡對於睪丸在腹腔內的情形能提供一些特別的優勢。

腹腔鏡手術能夠避免手術中對血管過多的拉扯造成傷害，進而影響血流供應，同時也能夠游離出血管最大的長度，讓我們更容易將睪丸從腹腔拉到陰囊。

我們通常採取一階段的手術，即使面對腹腔睪丸的情況也一樣。

手術後需要注意什麼?

手術後短期比較擔心的睪丸萎縮，特別是在腹腔裡的睪丸，因此需要持續追縱。

由於出生前後溫度的關係，受影響那一邊的睪丸體積會比較小，精子生成的功能也比較差，這種狀況會一持延續到成人。

單側隱睪對於男性賀爾蒙生成的影響不大，青春期及第二性徵的發展是沒問題的；但如果是兩側隱睪就需要長期追蹤觀察，少數患者也許需要給予治療。

隱睪症的小朋友終其一生得到睪丸腫瘤的機會明顯比常人高，特別是雙側隱睪的小朋友。發病的年紀通常是成年之後，因此我們必須教導小朋友常常自我檢查，在青春期後如果還有發現睪丸硬塊或是增大，需要儘快就醫。

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鈕扣型胃造瘻–方便及尊嚴的進食方式

當小朋友從口進食有困難，長期從鼻胃管餵食時，胃造瘻是一個需要考慮的選擇。國外對於胃造瘻的接受度相當高的，常常幾個星期還是無法經口進食，就會建議胃造瘻；在台灣相對是保守許多，為了避免手術，常常看到小朋友或長輩仍然傾向使用鼻胃管。

以下提供一些目前胃造瘻的發展及個人經驗。

胃造瘻有什麼好處?

從鼻子裡拖著一根長長的管子，首先就是明顯的不適感；雖然並非惡意，但身旁的人總難免多看幾眼，多少影響自尊。而且造成日常活動上的不方便是容易想像的，時時都要擔心這一根管子。

當管子持續的在鼻腔及食道裡，而對黏膜造成壓迫，長期下來容易有潰瘍發生。鼻孔只有兩個，對於呼吸肯定也會有影響。

胃造瘻其實是藏在衣服內，不被其它人發現；進行各種活動或是復健可以充份的將注意力放在目前進行的事物上，不會分心；當然少掉了管子，也就沒有潰瘍的問題了。

胃造瘻傷口很難照顧，一直不好?

以個人經手過患者的經驗，初期傷口癒合的過程會有一些分泌物，照顧上每天換藥一兩次即可。有時會出現肉芽組織，經過幾次的傷口處理，幾個月後最終大都可以達到上面照片裡的狀況。

洗澡不必擔心，洗完後用毛巾擦乾，不需覆蓋紗布，讓照顧者的時間及精力不必消耗在這上面，應該花在美好的小朋友身上。

有些時候有病人因為胃造瘻的傷口問題，從其他地方來尋求幫忙，銀離子敷料是一個不錯的選擇，可以讓傷口恢復的比較好。

手術要如何進行?

我們是採用腹腔鏡微創手術。在大部份的情形下，肚子上只會有兩個小傷口，一個在肚臍深處(彥伯說是bellybutton，柯p說是umbilicus，其實都對)，另一個就是胃造瘻本身的傷口。也就是說，在肚子上是沒有明顯的傷口的。

同時我們直接放置鈕扣型胃造瘻，鈕扣型胃造瘻的好處是緊貼住腹壁，讓小朋友的活動上會更自由；同時因為鈕扣型胃造瘻會和傷口卡得相當緊，所以和水球胃造瘻比較起來，不易脫落。

對於比較大的小朋友，有時額外需要另一至二個一公分左右的傷口。

用胃鏡來放胃造瘻好嗎?

經皮內視鏡胃造瘻是一種常用的方式，和腹腔鏡各有其優點，選擇上可以和醫師討論。

但是經皮內視鏡胃造瘻無法直接放鈕扣型，雖然之後可以換成鈕扣型，兩種型號大小上有時有些差距需要克服，家長也需要去適應不同的胃造瘻。

會有食物從胃造瘻跑出來嗎?

鈕扣型胃造瘻有兩道防止逆流的結構，一個鈕扣的蓋子，而在裡面還有另一個逆止閥，來避免胃的內容物跑出來。如果一直發現逆流的情況，那應該就是該換胃造瘻了。

換鈕扣型胃造瘻管會不會很麻煩?

一般來說3~6個月健保給付可以更換，當然常常有小朋友是用到一年或更長的。

可以在門診進行，更換時會有些許的流血及疼痛，但很快就會恢復。

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順行性灌腸-馬龍式手術

順行性灌腸-馬龍式手術

馬龍式手術在國外已經有二、三十年的歷史了，接受手術的患者包括各種原因造成的嚴重便秘或無法控制排便，幫助他們獲得更好的生活品質。

馬龍式手術的做法是將闌尾接在腹壁上，當需要灌腸的時候，將管子從開口放入、經由闌尾、一直到大腸的開端，進行順行性的灌腸。我們習慣將馬龍開口隱藏在肛臍的深處，從外觀看起來不容易發現。

感謝醫學科技的進步，以前需要在腹部開一條長長的傷口，一直到現在多數以腹腔鏡微創手術進行，目前我們的做法是以單孔腹腔鏡進行手術，只需要肚臍一個小小的傷口，減少術後疼痛及增加美觀。

為什麼需要考慮馬龍式手術?

小朋友年紀愈大之後，對身體的自主性會愈來愈強，對於每天從屁股的治療的抗拒肯定更加明顯，同時也不願意讓家人接觸自己隱私的部位。

因為是由上而下順行性灌腸，比較不會引起劇烈的腸蠕動，腹痛情況會輕。

從馬龍灌腸時，只需要直接坐在馬桶上，放入管子進行，不必先躺在床上，也不用擔心從床上移動到廁所的過程中弄髒環境。也因為省去了在床上的階段，整個過程耗費的時間常常是可以縮短的。

我們一直希望能儘早幫助小朋友認識自己和別人不一樣的身體，學會照顧自己。馬龍式手術的好處，從配置灌腸液、放置管子、到完成廁所時間，可以全程自行操作，讓小朋友學習參與自己的身體照顧。

什麼時候做馬龍式手術比較好?

當小朋友可以從腸道管理中保持乾淨之後，馬龍式手術是一個讓生活更方便的選擇。

一般年齡上的建議是在3~4歲之後、上小學之前是可以考慮的時間，因為這段時間還沒上學，小朋友和照顧者有比較多的時間去適應馬龍，這時進行單孔腹腔鏡手術相對是比較容易的。

如果想要再等待長大後，觀察是不是能夠控制而不需要灌腸，肯定是可以的，馬龍式手術是一個選擇，並不是絕對。

管子要一直放在身上嗎?放管子的時候會痛嗎?

當開始灌腸時，將管子放入，等灌腸液完全進入之後，即可移除管子；每天管子在身上只有這一小段時間，大約只有5~10分鐘，或更少，平常的時候不會有管子在身上，外觀看起沒有特別的差異，小朋友可以盡情享受日常的活動。

一般放管子的時候會有感覺，但不會疼痛，反而是恐懼的成份比較多一些，而害怕的情緒有時會讓小朋友覺得很痛。因此，我們和家長需要一起告訴小朋友「放的時候會有感覺，但是不會痛」，幫助小朋友克服不安的感覺，並且接受「放管子是不會痛的」的事實。

便便會從肚臍跑出來嗎?

為了預防這個問題的發生，每一次馬龍式手術中，我們都會特別進行抗逆流的步驟，來避免這樣的情形發生。

目前接受手術的患者中，尚未發生便便從肚臍跑出來的情形，只有一個小朋友在拉肚子時，發現有滲液，頻率一個月少於一次，其他時候同樣保持乾淨。

灌腸的量需不需要改變?

從馬龍灌腸的劑量和腸道管理是一樣的，不需任何改變。

對營養吸收會有影響嗎?

包括腸道管理以及馬龍，灌腸的部份只限在大腸，營養主要吸收的部份是在小腸，因此不會影響營養吸收 。

闌尾在人體不具有消化任何營養的作用，也不會造成影響。

以後會闌尾炎嗎?

這算是馬龍式手術的一個附加好處，將來不太容易發生闌尾炎。

因為目前闌尾炎發生的原因是闌尾管腔阻塞，內容物無法回到大腸而堆積在闌尾，細菌因此增生產生發炎。馬龍式手術後，每天放置管子的情形下，闌尾阻塞而引起發炎的機會是相當低的。

如果將來不用了，怎麼辦?

將來當小朋友能夠控制排便時，可以選擇讓馬龍留在那，在重要場合前灌腸作為保險，或是進行手術將闌尾移除，可以和醫師討論。

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