順行性灌腸-馬龍式手術

順行性灌腸-馬龍式手術

馬龍式手術在國外已經有二、三十年的歷史了，接受手術的患者包括各種原因造成的嚴重便秘或無法控制排便，幫助他們獲得更好的生活品質。

馬龍式手術的做法是將闌尾接在腹壁上，當需要灌腸的時候，將管子從開口放入、經由闌尾、一直到大腸的開端，進行順行性的灌腸。我們習慣將馬龍開口隱藏在肛臍的深處，從外觀看起來不容易發現。

感謝醫學科技的進步，以前需要在腹部開一條長長的傷口，一直到現在多數以腹腔鏡微創手術進行，目前我們的做法是以單孔腹腔鏡進行手術，只需要肚臍一個小小的傷口，減少術後疼痛及增加美觀。

為什麼需要考慮馬龍式手術?

小朋友年紀愈大之後，對身體的自主性會愈來愈強，對於每天從屁股的治療的抗拒肯定更加明顯，同時也不願意讓家人接觸自己隱私的部位。

因為是由上而下順行性灌腸，比較不會引起劇烈的腸蠕動，腹痛情況會輕。

從馬龍灌腸時，只需要直接坐在馬桶上，放入管子進行，不必先躺在床上，也不用擔心從床上移動到廁所的過程中弄髒環境。也因為省去了在床上的階段，整個過程耗費的時間常常是可以縮短的。

我們一直希望能儘早幫助小朋友認識自己和別人不一樣的身體，學會照顧自己。馬龍式手術的好處，從配置灌腸液、放置管子、到完成廁所時間，可以全程自行操作，讓小朋友學習參與自己的身體照顧。

什麼時候做馬龍式手術比較好?

當小朋友可以從腸道管理中保持乾淨之後，馬龍式手術是一個讓生活更方便的選擇。

一般年齡上的建議是在3~4歲之後、上小學之前是可以考慮的時間，因為這段時間還沒上學，小朋友和照顧者有比較多的時間去適應馬龍，這時進行單孔腹腔鏡手術相對是比較容易的。

如果想要再等待長大後，觀察是不是能夠控制而不需要灌腸，肯定是可以的，馬龍式手術是一個選擇，並不是絕對。

管子要一直放在身上嗎?放管子的時候會痛嗎?

當開始灌腸時，將管子放入，等灌腸液完全進入之後，即可移除管子；每天管子在身上只有這一小段時間，大約只有5~10分鐘，或更少，平常的時候不會有管子在身上，外觀看起沒有特別的差異，小朋友可以盡情享受日常的活動。

一般放管子的時候會有感覺，但不會疼痛，反而是恐懼的成份比較多一些，而害怕的情緒有時會讓小朋友覺得很痛。因此，我們和家長需要一起告訴小朋友「放的時候會有感覺，但是不會痛」，幫助小朋友克服不安的感覺，並且接受「放管子是不會痛的」的事實。

便便會從肚臍跑出來嗎?

為了預防這個問題的發生，每一次馬龍式手術中，我們都會特別進行抗逆流的步驟，來避免這樣的情形發生。

目前接受手術的患者中，尚未發生便便從肚臍跑出來的情形，只有一個小朋友在拉肚子時，發現有滲液，頻率一個月少於一次，其他時候同樣保持乾淨。

灌腸的量需不需要改變?

從馬龍灌腸的劑量和腸道管理是一樣的，不需任何改變。

對營養吸收會有影響嗎?

包括腸道管理以及馬龍，灌腸的部份只限在大腸，營養主要吸收的部份是在小腸，因此不會影響營養吸收 。

闌尾在人體不具有消化任何營養的作用，也不會造成影響。

以後會闌尾炎嗎?

這算是馬龍式手術的一個附加好處，將來不太容易發生闌尾炎。

因為目前闌尾炎發生的原因是闌尾管腔阻塞，內容物無法回到大腸而堆積在闌尾，細菌因此增生產生發炎。馬龍式手術後，每天放置管子的情形下，闌尾阻塞而引起發炎的機會是相當低的。

如果將來不用了，怎麼辦?

將來當小朋友能夠控制排便時，可以選擇讓馬龍留在那，在重要場合前灌腸作為保險，或是進行手術將闌尾移除，可以和醫師討論。

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讓排便順暢且乾淨：腸道管理

作者：魏晉弘

什麼是腸道管理?

腸道管理簡單來說，就是管理自己的腸道排便功能，不會受到排便問題的影響。

對於便秘但是控制能力好的小朋友，給予藥物幫助排便；對於無法控制的小朋友則給予灌腸。

因此在治療前，需要做詳細的資料及檢查，之後才能了解小朋友是不是有排便控制的能力。

哪些人可能需要腸道管理?

• 無肛症及泄殖腔異常

• 先天性巨結腸

• 脊柱裂

• 脊椎腫瘤、外傷

如何進行腸道管理?

不論是藥物還是灌腸，沒有任何一種神奇的劑量可以適合每位小朋友，因此，整個流程都是以「嘗試與錯誤」的方式，量身為每位小朋友找出最佳的配方。

藥物

針對便秘的小朋友，一般先給予軟便劑，但軟便劑有時無法解決便秘，需要給予便通樂(sennoside)來刺激大腸蠕動。

我們會教家長如果觀察大便的型態、用藥後小朋友的反應，以及學習記錄排便日記，再以X光來確認大便是否有排乾淨。

慢慢地家長就能了解哪一種便便才是有解乾淨，小朋友也可以養成正常排便的習慣。

當出現便秘的情形，建議儘早解決。大便長期堆積在腸道中，會使大腸愈來愈大，失去蠕動的功能，便秘會更嚴重，小朋友也會更難過。

什麼時候應該考慮灌腸?

這些小朋友基本上在嬰幼兒時期都是很快樂的，因為其他小朋友也都是穿著尿布，彼此不會有差別。

當他們開始上學，同學們都不需要尿布而他們仍穿著尿布的時候，問題就產生了，同儕的嘲笑、排斥及歧視會帶來了嚴重的心靈創傷。

如果小朋友到達上學的年紀時但還無法控制排便，這時有兩個選擇，讓小朋友多留在家一年練習排便控制，或是灌腸。

我們建議在3歲以後需要考慮灌腸。因為在這個年紀之後，大部份的小朋友都不需要尿布。

何時開始腸道管理計畫是由每個家庭自行決定的，我們的目標就是希望小朋友在學校時可以穿著一般的小內褲而不會被同學取笑。

灌腸

教導患者或家長每天一次大腸灌洗，及在兩次灌腸之間減少大腸的蠕動，以保持全天24小時內裡的清潔。

第一步是大腸攝影，這個檢查非常重要，可以告訴我們小朋友的大腸是屬於哪一類型。如果是巨大腸子，就需要效果較強的灌腸；相反地，灌腸的量就會少一些。

我們使用的灌腸液主要是甘油及生理食鹽水。甘油用來刺激大腸蠕動，主要組成為生理食鹽水，可以避免電解質異常的問題。

每位小朋友的狀況都不儘相同，因此需要根據個別情形調整配方，同樣是以「嘗試與錯誤」的方式進行。

一般來說需住院5~7天，這期間每天都需接受訪視及腹部X光，來觀察大腸中殘留大便的位置及數量，以及是否有滲便在內褲上，然後可以決定是否要調整治療的方式、飲食配合或是藥物。

為什麼已經灌腸了，還會有意外?

如果又發生便在褲子裡的意外，這代表小朋友的習慣可能改變了，需要再重新評估情形。

第一個問題是灌腸是否仍然有效嗎?足夠將大腸裡的大便清乾淨嗎?因此需要了解大腸裡還有多少大便。門診前一天先不用灌腸，門診前灌完腸後就可以到門診照 X光。

如果在灌腸之後大腸裡還有很多大便，那就需要調整灌腸的配方; 如果大腸是乾淨的，可能就是因為大腸蠕動變快，所以需要一些藥物使之變慢。

另外，要注意大便的性狀，如之前所說的，當大便在大腸裡的時間愈久，就會變得愈硬愈黏，因此需要小心評估大便的量及性狀。

在一些特殊場合或飲食，會影響腸蠕動較快的小朋友，相同地，搬家、父母離婚及轉學也都可能影響蠕動速度。

對一些青少年來說，某些事件是可預期的，如考試或壓力，在這些情形下，在考試前一天可以給予一些藥物來減緩大腸的蠕動。

有時病毒感染造成的拉肚子，大腸蠕動速度飛快。雖然灌乾淨後，大便很快的又跑出來了。這時，停止灌腸，待在家中，等到48小時沒拉肚子之後再開始灌腸。

灌腸會有副作用嗎?

腸道管理在國外已經施行10年以上，目前為止尚未發現因灌腸所產生的不良反應。

但是我們觀察到了許多好處，小朋友能夠自由自在的從事想要的活動，包括了體能性的運動；而家長的精神能夠得到足夠的放鬆，不用整天擔心來自學校的電話了。

目前美國波士頓兒童醫院的研究報告指出，長期灌腸可以讓原本蠕動功能不佳的大腸，恢復正常的蠕動。

什麼時候可以停止灌腸?

能夠自行解便、控制排便是每位家長的期待，這也是我們常常被問的問題。

如果小朋友的異常是癒後不佳的，停止的困難度很高；如果小朋友是癒後良好的異常，將來有較高的機會可以不需灌腸。

不過在嘗試改變之前需要符合一些條件：

• 能夠憋住灌腸液5~10分鐘以上，這代表括約肌有足夠的力量給我們充裕的時間去找廁所。

• 能夠藉由灌腸完全乾淨，且有能力評估大便的量及性狀。

• 能夠合作，了解他自己的問題而且積極地配合新的嘗試來解決問題。

• 了解如果新的嘗試沒有成功，可以再回到灌腸確保小朋友的乾淨。

要如何停止灌腸?

寒暑假是最好的時機，因為這時他們可以留在家裡來嘗試新的方式。下列幾點需留意配合:

• 試著停止灌腸時，小朋友需要留在家並且減少社交活動。

• 規律的飲食種類及進食時間，利用胃結腸反射(gastrocolic reflex)，來幫助我們預測排便的時間。

• 小朋友在每一餐之後必須固定去上廁所。

• 必須整天都提高警覺，學著去分辨即將排便的感覺。

• 在幾天或幾週後，小朋友及家人可以決定他們是否想要繼續新的方式或者是回到灌腸。

有什麼方式可以讓灌腸更簡單嗎?

有! 馬龍手術(Malone procedure)。

大部份的小朋友可以藉由灌腸來享受良好的生活品質，然而當他們慢慢長大，很多會覺得不方便，覺得父母親侵犯了他們的隱私。小朋友是可以自行進行灌腸，但相較為困難。

馬龍氏手術是換一個灌腸的路徑，將闌尾連接到肚臍，並且製造一個防止大便逆流外滲的系統，可以從這進行灌腸而腸道中的內容物不會從肚臍滲出。

小朋友可以從肚臍的造瘻口放入小管子，自行在馬桶上進行灌腸，灌腸液從大腸的起點進入腸道，對小朋友是非常容易且舒服的。

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