面對慢性頑固便秘，我們還有另一種選擇

文/魏晉弘 醫師

許多人都有過便秘，治療上不外乎多喝水、高纖飲食，加上各種酵素、益生菌，真的比較嚴重的時候，加上軟便劑或是瀉藥，大多能有效改善。

但是，有些人是無法靠這些方式讓排便的問題得到緩解。

他們常常幾天沒解便，開始感到肚子脹，沒胃口，但是更明顯的是，情緒受到了很大的影響。

他們一直擔心會不會錯過排便的感覺，一感覺到肚子有動靜就立刻去找廁所。

他們需要吃很高劑量的藥來幫助排便，也由於這麼高的劑量，會讓肚子感到不舒服。

他們每天都在期待完成排便這項任務，也只有完成任務時，今天心情上才能放鬆，不過明天又是另一個開始。

他們對於大部份的藥物反應不明顯，同時也發現除了藥物，在台灣目前並沒有太多其他的選擇。

他們開始去找尋替代治療，如中醫、民俗療法、另類醫療。

他們有些嘗試灌腸，也許用依莫瀉、弗利特，咖啡灌腸也是網路上熱搜之一；有的人會購買灌腸裝置，裝在馬桶上。

他們了解灌腸可以某些程度的改善狀況，但是灌腸真的是太不方便了，而且要出門旅行時怎麼辦?

所以他們又想說吃藥試試好了……

這些因頑固便秘產生的困難是我們不容易想像的，上述的情況可能重覆迴圈，日常生活因此受到極大的影響。

如果早已經歷了這麼多種治療，或是想要有一條的捷徑讓生活更簡單，馬龍式手術是一個選擇。

順行性灌腸及馬龍式手術

一般我們是經由肛門灌腸，而馬龍式手術是將闌尾(俗稱盲腸，位於大腸開端)接在腹壁上。

平時身上沒有任何管路，只有每天需要灌腸時，將比USB充電線細的導管放入闌尾造瘻口，到達大腸開端，自導管內注入灌腸液，如此由上至下進行順行性灌腸，能完整清潔全部的大腸。

手術傷口大不大?造瘻口一定很明顯不好照顯

我們使用腹腔鏡微創手術，僅有幾個1.5公分的傷口。

而對於造瘻口，我們會進行整型手術，將開口隱藏在肚臍深處，外觀不會看到造瘻口，基本上看起來就是非常一般的肚臍。

   造瘻口隱藏在肚臍深處，外觀不易察覺，平時洗澡時以肥皂清潔。

會有分泌物流出來嗎?

因為闌尾是連接在大腸上，許多人擔心便便會不會從造瘻口流出來，這也是我們很在意的一點。

為了預防這類狀況發生，手術時我們同時會進行抗逆流手術，大部份患者的肚臍僅有微量的黏液，每天洗澡時以肥皂清洗就可以了。

來自患者術後的分享

能夠自己決定什麼時候解決人生大事，不需要再時時掛心廁所的事情，也可以放心的做出遊的計畫。

這個手術以前從沒聽過

其實在國外馬龍式手術已經行之有年了，相當安全，對象包括大人、小孩，治療包括便秘、失禁等，大多數的人能夠因此而改善生活品質。

我們將國外的技術改良，以微創手術加入整型的方式，讓手術後的疤痕幾乎看不出來。

自幾年前開始幫排便障礙的小朋友進行治療，也有一些成人因為類似的問題而來接受手術，我們因此累積了足夠的經驗。

目前的經驗告訴我們，面對慢性、頑固性便秘，也許是不明原因的、也許是腫瘤壓迫神經、也許脊髓損傷、也許是無肛症或先天性巨結腸症，馬龍式手術多能提供相當有效的改善。

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順行性灌腸-馬龍式手術

順行性灌腸-馬龍式手術

馬龍式手術在國外已經有二、三十年的歷史了，接受手術的患者包括各種原因造成的嚴重便秘或無法控制排便，幫助他們獲得更好的生活品質。

馬龍式手術的做法是將闌尾接在腹壁上，當需要灌腸的時候，將管子從開口放入、經由闌尾、一直到大腸的開端，進行順行性的灌腸。我們習慣將馬龍開口隱藏在肛臍的深處，從外觀看起來不容易發現。

感謝醫學科技的進步，以前需要在腹部開一條長長的傷口，一直到現在多數以腹腔鏡微創手術進行，目前我們的做法是以單孔腹腔鏡進行手術，只需要肚臍一個小小的傷口，減少術後疼痛及增加美觀。

為什麼需要考慮馬龍式手術?

小朋友年紀愈大之後，對身體的自主性會愈來愈強，對於每天從屁股的治療的抗拒肯定更加明顯，同時也不願意讓家人接觸自己隱私的部位。

因為是由上而下順行性灌腸，比較不會引起劇烈的腸蠕動，腹痛情況會輕。

從馬龍灌腸時，只需要直接坐在馬桶上，放入管子進行，不必先躺在床上，也不用擔心從床上移動到廁所的過程中弄髒環境。也因為省去了在床上的階段，整個過程耗費的時間常常是可以縮短的。

我們一直希望能儘早幫助小朋友認識自己和別人不一樣的身體，學會照顧自己。馬龍式手術的好處，從配置灌腸液、放置管子、到完成廁所時間，可以全程自行操作，讓小朋友學習參與自己的身體照顧。

什麼時候做馬龍式手術比較好?

當小朋友可以從腸道管理中保持乾淨之後，馬龍式手術是一個讓生活更方便的選擇。

一般年齡上的建議是在3~4歲之後、上小學之前是可以考慮的時間，因為這段時間還沒上學，小朋友和照顧者有比較多的時間去適應馬龍，這時進行單孔腹腔鏡手術相對是比較容易的。

如果想要再等待長大後，觀察是不是能夠控制而不需要灌腸，肯定是可以的，馬龍式手術是一個選擇，並不是絕對。

管子要一直放在身上嗎?放管子的時候會痛嗎?

當開始灌腸時，將管子放入，等灌腸液完全進入之後，即可移除管子；每天管子在身上只有這一小段時間，大約只有5~10分鐘，或更少，平常的時候不會有管子在身上，外觀看起沒有特別的差異，小朋友可以盡情享受日常的活動。

一般放管子的時候會有感覺，但不會疼痛，反而是恐懼的成份比較多一些，而害怕的情緒有時會讓小朋友覺得很痛。因此，我們和家長需要一起告訴小朋友「放的時候會有感覺，但是不會痛」，幫助小朋友克服不安的感覺，並且接受「放管子是不會痛的」的事實。

便便會從肚臍跑出來嗎?

為了預防這個問題的發生，每一次馬龍式手術中，我們都會特別進行抗逆流的步驟，來避免這樣的情形發生。

目前接受手術的患者中，尚未發生便便從肚臍跑出來的情形，只有一個小朋友在拉肚子時，發現有滲液，頻率一個月少於一次，其他時候同樣保持乾淨。

灌腸的量需不需要改變?

從馬龍灌腸的劑量和腸道管理是一樣的，不需任何改變。

對營養吸收會有影響嗎?

包括腸道管理以及馬龍，灌腸的部份只限在大腸，營養主要吸收的部份是在小腸，因此不會影響營養吸收 。

闌尾在人體不具有消化任何營養的作用，也不會造成影響。

以後會闌尾炎嗎?

這算是馬龍式手術的一個附加好處，將來不太容易發生闌尾炎。

因為目前闌尾炎發生的原因是闌尾管腔阻塞，內容物無法回到大腸而堆積在闌尾，細菌因此增生產生發炎。馬龍式手術後，每天放置管子的情形下，闌尾阻塞而引起發炎的機會是相當低的。

如果將來不用了，怎麼辦?

將來當小朋友能夠控制排便時，可以選擇讓馬龍留在那，在重要場合前灌腸作為保險，或是進行手術將闌尾移除，可以和醫師討論。

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脊椎異常的小朋友中，常會遇到排便的問題，影響的層面從生理到心理，讓每個家庭處於持續的壓力下，阻礙了小朋友的正常發展。

這個題目，很少在大眾裡提出討論，因為排便是一件非常隱私的事，雖然一直困擾著我們，但卻不好意思說，也很難引起社會關注及得到幫助。

藉由認識未來可能面對的困難，讓這些小朋友、家庭以及周遭願意付出的朋友們，能夠有充足的準備，讓小朋友能在健全的環境下長大。

什麼是正常的排便?

在了解這些小朋友為什麼會有排便障礙之前，我們先來談談正常的排便機制。

大腸蠕動會將糞便緩慢的往前推進，從大腸的起點開始到終點(直腸)排出，需要24~48小時的時間。

在糞便到達直腸之前，肛門的括約肌一直是緊閉的，防止腸道內容物(如黏液或糞便)滲出。

當糞便在直腸累積到達一定的量時，括約肌反射性的放鬆，加上直腸的收縮推擠，糞便會下降往肛門移動。

這時肛門的感覺神經就會告訴我們，「便便要來了」，為了有充足的時間找到廁所，我們會有意識的把括約肌縮緊，一直到坐在馬桶上，再將括約肌放鬆，配合直腸收縮及肚子用力，將直腸裡的糞便清空。

這整個過程，稱之為自主排便。

自主排便三要素: 大腸蠕動、括約肌收縮、肛門感覺

脊椎異常的排便障礙

自主排便的三要素是受到脊椎神經的支配，當脊椎發生問題時，直接影響這三要素，進而產生排便的障礙。

首先常見的情形是大腸蠕動功能減弱，無法有效的將糞便往前推動，因此在大腸裡停留的時間過久，到達直腸時，已將是很硬的羊咩咩便；加上直腸同樣缺乏足夠的收縮力將糞便擠出清空，造成了便秘。

括約肌失去神經支配的情形下，無法一直維持緊縮狀態，而是洞口開開的，同時小朋友也無法有意識的將括約肌夾緊，讓直腸裡的內容物隨時有滲出的可能。

失去了肛門的感覺功能，讓小朋友無法及時察覺糞便已經在肛門口了，發現時常常已經是漏在褲子上了，這樣的情形我們稱之為「意外」。

脊椎異常的排便障礙：便秘及大便失禁

影響的範圍遠超過我們所想像

當堅硬的糞便塞在直腸時，會往前擠壓到膀胱或壓迫輸尿管，讓膀胱功能不穩定及膀胱內壓力上升，讓神經性膀胱的治療及腎臟功能的維持更加困難。

長期的便秘也會讓腸道出口不順，大腸裡的細菌過度增生，產生腹漲、食慾不佳等症狀。

無法控制排便則是嚴重的阻礙小朋友的正常人際關係社會發展。每次「意外」的發生，給小朋友帶來的是同儕異樣的眼光、嘲笑；長久伴隨而來身體的異味，讓其他小朋友即使不主動排擠，也常常是被動的疏遠，而小朋友自己和家人卻無法察覺異味。

隨著小朋友長大，有些家庭會找出一些方式來減少「意外」的發生，許多限制就出現了，無法從事激烈運動或是水中活動、無法和同學出遠門、每到一個地方就要先找廁所的位置、頻頻上廁所，也許除了睡覺之外，時時刻刻都在提心吊膽，「意外」何時會來。

便秘影響膀胱及腸胃道功能；大便失禁影響人際關係及社會心理發展

便秘與大便失禁在一般的想法中應該是完全相反的兩種狀況，卻是同時存在我們這些小朋友身上。處理的目標應在於同時解決這兩者問題，以提升小朋友和父母的生活品質。

「所以，你有什麼問題需要我幫你的嗎?」我問小朋友。

「……我不想再丟臉了……」他說。

這是一位爸爸帶著小朋友來門診找我，我和小朋友之間的對話。相信這一句話，不只一次出現在小朋友的心裡，也深深箝在父母的心中。

吃藥可以幫助便秘

上回我們談過對於神經性腸道最大的困難有兩個，一是便秘，二是大便失禁。常用來改善便秘的藥物包含：

• 軟便劑：樂多、氧化鎂，讓水份進到大腸以軟化大便。

• 水溶性纖維：以車前子提煉，如康賜爾，可以吸附水份和大便混合成果凍狀，讓大便較為濡滑。

• 緩瀉劑：便通樂(番瀉葉苷)或是常用的肛門塞劑，來增加大腸蠕動，以利排出。

由於症狀嚴重程度不一，部份的小朋友可以藉由軟便劑來增加排便的頻率；但對於較嚴重的小朋友，神經性腸道的問題不只在大便硬不硬而已，常常是大腸蠕動無力，只是讓大便軟化也只是讓軟軟的大便積在大腸中卻排不出來。

這時需要的是便通樂來加強大腸收縮，將大便排出，可同時加上水溶性纖維，讓大便維持一定的成形，小朋友較能感覺得到。

那要如何知道小朋友有沒有排乾淨呢?從布理斯托分類法可以知道。

剛出生的嬰兒常常是第6、7類的；等到吃附食品之後會漸漸變成5、6類，這樣子的情形會一直維到三歲左右；之後會慢慢的和成人接近，是4、5類。

因此當看見第1、2類的大便時，就表示小朋友還在便秘；另外，新鮮的大便顏色應該是黃色或黃褐色，如果顏色是深咖啡色或是黑色，就表示大便在體內停留的時間太久。

常常有排便，但不等於排乾淨

在上幼稚園之前，便秘的處理是最重要的，並不需要特別考慮到排便控制的問題；當開始上學之後，能不能控制排便就是件重要的事了。

常見的現實狀況是，要同時處理便秘及失禁兩種狀況，單單以藥物是非常困難的，甚至是不可能的。為了避免「意外」，某種程度的便秘常常被允許，活動也受到限制。

我想要沒有便秘而且又乾淨

腸道管理的目的在管理排便的狀況，讓小朋友每天將大便清空，同時可以維持乾淨，可以無拘無束的進行任何活動，不用擔心「意外」。每天花一個小時做功課，換取接下來23個小時的自由。


又過了一個星期，同一位小朋友來到門診。

「我有實現我答應你的事嗎?」我問。

「有!」他說，臉上掛著一個大大的笑容。

大便失禁的心理壓力，不只在小朋友，更在於整個家庭 

讓灌腸變的更簡單

當小朋友愈來愈大，對於從屁股灌腸這件事有時會開始抗拒，也許是因為隱私，也許是因為更想要學著照顧自己。當小朋友想要和同學出去旅行過夜時，因為場所的限制，灌腸就變成了一個難題。

馬龍氏手術是闌尾接在肚臍上，平常外觀看起來和一般的肚臍差不多，只有當需要灌腸時，再放入管子，做由上而下順向的灌腸。如此可以減少場所的限制，也早日讓小朋友能自己照顧自己。

我們要做的不是照顧小朋友一輩子，而是讓他認識自己、接受自己、照顧自己

本文獲「財團法人國紹泌尿科學教育基金會」授權專載使用。
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讓排便順暢且乾淨：腸道管理

作者：魏晉弘

什麼是腸道管理?

腸道管理簡單來說，就是管理自己的腸道排便功能，不會受到排便問題的影響。

對於便秘但是控制能力好的小朋友，給予藥物幫助排便；對於無法控制的小朋友則給予灌腸。

因此在治療前，需要做詳細的資料及檢查，之後才能了解小朋友是不是有排便控制的能力。

哪些人可能需要腸道管理?

• 無肛症及泄殖腔異常

• 先天性巨結腸

• 脊柱裂

• 脊椎腫瘤、外傷

如何進行腸道管理?

不論是藥物還是灌腸，沒有任何一種神奇的劑量可以適合每位小朋友，因此，整個流程都是以「嘗試與錯誤」的方式，量身為每位小朋友找出最佳的配方。

藥物

針對便秘的小朋友，一般先給予軟便劑，但軟便劑有時無法解決便秘，需要給予便通樂(sennoside)來刺激大腸蠕動。

我們會教家長如果觀察大便的型態、用藥後小朋友的反應，以及學習記錄排便日記，再以X光來確認大便是否有排乾淨。

慢慢地家長就能了解哪一種便便才是有解乾淨，小朋友也可以養成正常排便的習慣。

當出現便秘的情形，建議儘早解決。大便長期堆積在腸道中，會使大腸愈來愈大，失去蠕動的功能，便秘會更嚴重，小朋友也會更難過。

什麼時候應該考慮灌腸?

這些小朋友基本上在嬰幼兒時期都是很快樂的，因為其他小朋友也都是穿著尿布，彼此不會有差別。

當他們開始上學，同學們都不需要尿布而他們仍穿著尿布的時候，問題就產生了，同儕的嘲笑、排斥及歧視會帶來了嚴重的心靈創傷。

如果小朋友到達上學的年紀時但還無法控制排便，這時有兩個選擇，讓小朋友多留在家一年練習排便控制，或是灌腸。

我們建議在3歲以後需要考慮灌腸。因為在這個年紀之後，大部份的小朋友都不需要尿布。

何時開始腸道管理計畫是由每個家庭自行決定的，我們的目標就是希望小朋友在學校時可以穿著一般的小內褲而不會被同學取笑。

灌腸

教導患者或家長每天一次大腸灌洗，及在兩次灌腸之間減少大腸的蠕動，以保持全天24小時內裡的清潔。

第一步是大腸攝影，這個檢查非常重要，可以告訴我們小朋友的大腸是屬於哪一類型。如果是巨大腸子，就需要效果較強的灌腸；相反地，灌腸的量就會少一些。

我們使用的灌腸液主要是甘油及生理食鹽水。甘油用來刺激大腸蠕動，主要組成為生理食鹽水，可以避免電解質異常的問題。

每位小朋友的狀況都不儘相同，因此需要根據個別情形調整配方，同樣是以「嘗試與錯誤」的方式進行。

一般來說需住院5~7天，這期間每天都需接受訪視及腹部X光，來觀察大腸中殘留大便的位置及數量，以及是否有滲便在內褲上，然後可以決定是否要調整治療的方式、飲食配合或是藥物。

為什麼已經灌腸了，還會有意外?

如果又發生便在褲子裡的意外，這代表小朋友的習慣可能改變了，需要再重新評估情形。

第一個問題是灌腸是否仍然有效嗎?足夠將大腸裡的大便清乾淨嗎?因此需要了解大腸裡還有多少大便。門診前一天先不用灌腸，門診前灌完腸後就可以到門診照 X光。

如果在灌腸之後大腸裡還有很多大便，那就需要調整灌腸的配方; 如果大腸是乾淨的，可能就是因為大腸蠕動變快，所以需要一些藥物使之變慢。

另外，要注意大便的性狀，如之前所說的，當大便在大腸裡的時間愈久，就會變得愈硬愈黏，因此需要小心評估大便的量及性狀。

在一些特殊場合或飲食，會影響腸蠕動較快的小朋友，相同地，搬家、父母離婚及轉學也都可能影響蠕動速度。

對一些青少年來說，某些事件是可預期的，如考試或壓力，在這些情形下，在考試前一天可以給予一些藥物來減緩大腸的蠕動。

有時病毒感染造成的拉肚子，大腸蠕動速度飛快。雖然灌乾淨後，大便很快的又跑出來了。這時，停止灌腸，待在家中，等到48小時沒拉肚子之後再開始灌腸。

灌腸會有副作用嗎?

腸道管理在國外已經施行10年以上，目前為止尚未發現因灌腸所產生的不良反應。

但是我們觀察到了許多好處，小朋友能夠自由自在的從事想要的活動，包括了體能性的運動；而家長的精神能夠得到足夠的放鬆，不用整天擔心來自學校的電話了。

目前美國波士頓兒童醫院的研究報告指出，長期灌腸可以讓原本蠕動功能不佳的大腸，恢復正常的蠕動。

什麼時候可以停止灌腸?

能夠自行解便、控制排便是每位家長的期待，這也是我們常常被問的問題。

如果小朋友的異常是癒後不佳的，停止的困難度很高；如果小朋友是癒後良好的異常，將來有較高的機會可以不需灌腸。

不過在嘗試改變之前需要符合一些條件：

• 能夠憋住灌腸液5~10分鐘以上，這代表括約肌有足夠的力量給我們充裕的時間去找廁所。

• 能夠藉由灌腸完全乾淨，且有能力評估大便的量及性狀。

• 能夠合作，了解他自己的問題而且積極地配合新的嘗試來解決問題。

• 了解如果新的嘗試沒有成功，可以再回到灌腸確保小朋友的乾淨。

要如何停止灌腸?

寒暑假是最好的時機，因為這時他們可以留在家裡來嘗試新的方式。下列幾點需留意配合:

• 試著停止灌腸時，小朋友需要留在家並且減少社交活動。

• 規律的飲食種類及進食時間，利用胃結腸反射(gastrocolic reflex)，來幫助我們預測排便的時間。

• 小朋友在每一餐之後必須固定去上廁所。

• 必須整天都提高警覺，學著去分辨即將排便的感覺。

• 在幾天或幾週後，小朋友及家人可以決定他們是否想要繼續新的方式或者是回到灌腸。

有什麼方式可以讓灌腸更簡單嗎?

有! 馬龍手術(Malone procedure)。

大部份的小朋友可以藉由灌腸來享受良好的生活品質，然而當他們慢慢長大，很多會覺得不方便，覺得父母親侵犯了他們的隱私。小朋友是可以自行進行灌腸，但相較為困難。

馬龍氏手術是換一個灌腸的路徑，將闌尾連接到肚臍，並且製造一個防止大便逆流外滲的系統，可以從這進行灌腸而腸道中的內容物不會從肚臍滲出。

小朋友可以從肚臍的造瘻口放入小管子，自行在馬桶上進行灌腸，灌腸液從大腸的起點進入腸道，對小朋友是非常容易且舒服的。

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