小孩的蛋蛋不見了? 隱睪症

作者：魏晉弘

當小男孩還在媽媽肚子裡時，在賀爾蒙複雜的作用下使得睪丸從腹部往陰囊移動，在出生的時候固定在陰囊裡。

如果這個過程發生問題，導致睪丸下降沒有完成、卡在腹股溝處，或是跑錯了地方，都稱之為隱睪症。

隱睪症需要治療嗎?

需要。

睪丸怕熱，需要的溫度大約比體溫低2.5~3度，陰囊的功能就是幫忙維持這個適當的溫度。溫度高時會放鬆散熱，如泡熱水澡時；當溫度低的時候就會收縮保暖。

睪丸離開陰囊，高溫會傷害睪丸中製造精子的細胞，長期下來睪丸萎縮、精子產生不足或不孕。

另外，長期溫度的影響，也會使得睪丸容易長出腫瘤。如果睪丸一直停留在腹腔中，長大後產生症狀發現的時候，已經是有腫瘤了。

將睪丸手術固定至陰囊，可以讓睪丸處在適宜的溫度，同時可方便洗澡時可以自我檢查是不是有變化。

怎麼確定是隱睪症?

身體檢查是確定隱睪症最佳的方式。一般來說，睪丸能夠被輕輕的拉到陰囊的底部時，就是正常的； 相反的，如果拉不下來、或是緊緊的，就是隱睪症了。

如果是摸不到睪丸的情形，超音波有時可以幫忙找到腹腔內的睪丸，但無論在超音波下有沒有發現，仍然建議進行腹腔鏡確定睪丸的位置。

什麼時候手術比較好?

剛出生的嬰兒是不建議手術的。臨床上的經驗是出生後睪丸還是有可能往下降，但是要下降到正常的位置是很少見的，不過愈靠近陰囊，手術的難度就會減少，所以一般來說會先觀察幾個月，。

目前手術的年齡是6個月~1歲，和從前的2歲相比提早了不少，好處是能減少睪丸暴露在高溫下的時間，保留多一些精子生成的功能。

隱睪症的手術如何進行呢?

進行的手術就是睪丸固定術，我們根據睪丸的位置來決定不同的方式。

對於睪丸位置較靠近陰囊的小朋友，只在陰囊單一切口進行手術。

對於摸不到睪丸的小朋友，建議使用腹腔鏡來確定睪丸是不是在腹腔內，還是在出生前後就已經萎縮了。

當睪丸的位置愈高愈靠近腹腔，需要拉到陰囊的距離就愈遠，這時手術後睪丸血流不足而萎縮的機會就更高。腹腔鏡對於睪丸在腹腔內的情形能提供一些特別的優勢。

腹腔鏡手術能夠避免手術中對血管過多的拉扯造成傷害，進而影響血流供應，同時也能夠游離出血管最大的長度，讓我們更容易將睪丸從腹腔拉到陰囊。

我們通常採取一階段的手術，即使面對腹腔睪丸的情況也一樣。

手術後需要注意什麼?

手術後短期比較擔心的睪丸萎縮，特別是在腹腔裡的睪丸，因此需要持續追縱。

由於出生前後溫度的關係，受影響那一邊的睪丸體積會比較小，精子生成的功能也比較差，這種狀況會一持延續到成人。

單側隱睪對於男性賀爾蒙生成的影響不大，青春期及第二性徵的發展是沒問題的；但如果是兩側隱睪就需要長期追蹤觀察，少數患者也許需要給予治療。

隱睪症的小朋友終其一生得到睪丸腫瘤的機會明顯比常人高，特別是雙側隱睪的小朋友。發病的年紀通常是成年之後，因此我們必須教導小朋友常常自我檢查，在青春期後如果還有發現睪丸硬塊或是增大，需要儘快就醫。

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鈕扣型胃造瘻–方便及尊嚴的進食方式

當小朋友從口進食有困難，長期從鼻胃管餵食時，胃造瘻是一個需要考慮的選擇。國外對於胃造瘻的接受度相當高的，常常幾個星期還是無法經口進食，就會建議胃造瘻；在台灣相對是保守許多，為了避免手術，常常看到小朋友或長輩仍然傾向使用鼻胃管。

以下提供一些目前胃造瘻的發展及個人經驗。

胃造瘻有什麼好處?

從鼻子裡拖著一根長長的管子，首先就是明顯的不適感；雖然並非惡意，但身旁的人總難免多看幾眼，多少影響自尊。而且造成日常活動上的不方便是容易想像的，時時都要擔心這一根管子。

當管子持續的在鼻腔及食道裡，而對黏膜造成壓迫，長期下來容易有潰瘍發生。鼻孔只有兩個，對於呼吸肯定也會有影響。

胃造瘻其實是藏在衣服內，不被其它人發現；進行各種活動或是復健可以充份的將注意力放在目前進行的事物上，不會分心；當然少掉了管子，也就沒有潰瘍的問題了。

胃造瘻傷口很難照顧，一直不好?

以個人經手過患者的經驗，初期傷口癒合的過程會有一些分泌物，照顧上每天換藥一兩次即可。有時會出現肉芽組織，經過幾次的傷口處理，幾個月後最終大都可以達到上面照片裡的狀況。

洗澡不必擔心，洗完後用毛巾擦乾，不需覆蓋紗布，讓照顧者的時間及精力不必消耗在這上面，應該花在美好的小朋友身上。

有些時候有病人因為胃造瘻的傷口問題，從其他地方來尋求幫忙，銀離子敷料是一個不錯的選擇，可以讓傷口恢復的比較好。

手術要如何進行?

我們是採用腹腔鏡微創手術。在大部份的情形下，肚子上只會有兩個小傷口，一個在肚臍深處(彥伯說是bellybutton，柯p說是umbilicus，其實都對)，另一個就是胃造瘻本身的傷口。也就是說，在肚子上是沒有明顯的傷口的。

同時我們直接放置鈕扣型胃造瘻，鈕扣型胃造瘻的好處是緊貼住腹壁，讓小朋友的活動上會更自由；同時因為鈕扣型胃造瘻會和傷口卡得相當緊，所以和水球胃造瘻比較起來，不易脫落。

對於比較大的小朋友，有時額外需要另一至二個一公分左右的傷口。

用胃鏡來放胃造瘻好嗎?

經皮內視鏡胃造瘻是一種常用的方式，和腹腔鏡各有其優點，選擇上可以和醫師討論。

但是經皮內視鏡胃造瘻無法直接放鈕扣型，雖然之後可以換成鈕扣型，兩種型號大小上有時有些差距需要克服，家長也需要去適應不同的胃造瘻。

會有食物從胃造瘻跑出來嗎?

鈕扣型胃造瘻有兩道防止逆流的結構，一個鈕扣的蓋子，而在裡面還有另一個逆止閥，來避免胃的內容物跑出來。如果一直發現逆流的情況，那應該就是該換胃造瘻了。

換鈕扣型胃造瘻管會不會很麻煩?

一般來說3~6個月健保給付可以更換，當然常常有小朋友是用到一年或更長的。

可以在門診進行，更換時會有些許的流血及疼痛，但很快就會恢復。

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順行性灌腸-馬龍式手術

順行性灌腸-馬龍式手術

馬龍式手術在國外已經有二、三十年的歷史了，接受手術的患者包括各種原因造成的嚴重便秘或無法控制排便，幫助他們獲得更好的生活品質。

馬龍式手術的做法是將闌尾接在腹壁上，當需要灌腸的時候，將管子從開口放入、經由闌尾、一直到大腸的開端，進行順行性的灌腸。我們習慣將馬龍開口隱藏在肛臍的深處，從外觀看起來不容易發現。

感謝醫學科技的進步，以前需要在腹部開一條長長的傷口，一直到現在多數以腹腔鏡微創手術進行，目前我們的做法是以單孔腹腔鏡進行手術，只需要肚臍一個小小的傷口，減少術後疼痛及增加美觀。

為什麼需要考慮馬龍式手術?

小朋友年紀愈大之後，對身體的自主性會愈來愈強，對於每天從屁股的治療的抗拒肯定更加明顯，同時也不願意讓家人接觸自己隱私的部位。

因為是由上而下順行性灌腸，比較不會引起劇烈的腸蠕動，腹痛情況會輕。

從馬龍灌腸時，只需要直接坐在馬桶上，放入管子進行，不必先躺在床上，也不用擔心從床上移動到廁所的過程中弄髒環境。也因為省去了在床上的階段，整個過程耗費的時間常常是可以縮短的。

我們一直希望能儘早幫助小朋友認識自己和別人不一樣的身體，學會照顧自己。馬龍式手術的好處，從配置灌腸液、放置管子、到完成廁所時間，可以全程自行操作，讓小朋友學習參與自己的身體照顧。

什麼時候做馬龍式手術比較好?

當小朋友可以從腸道管理中保持乾淨之後，馬龍式手術是一個讓生活更方便的選擇。

一般年齡上的建議是在3~4歲之後、上小學之前是可以考慮的時間，因為這段時間還沒上學，小朋友和照顧者有比較多的時間去適應馬龍，這時進行單孔腹腔鏡手術相對是比較容易的。

如果想要再等待長大後，觀察是不是能夠控制而不需要灌腸，肯定是可以的，馬龍式手術是一個選擇，並不是絕對。

管子要一直放在身上嗎?放管子的時候會痛嗎?

當開始灌腸時，將管子放入，等灌腸液完全進入之後，即可移除管子；每天管子在身上只有這一小段時間，大約只有5~10分鐘，或更少，平常的時候不會有管子在身上，外觀看起沒有特別的差異，小朋友可以盡情享受日常的活動。

一般放管子的時候會有感覺，但不會疼痛，反而是恐懼的成份比較多一些，而害怕的情緒有時會讓小朋友覺得很痛。因此，我們和家長需要一起告訴小朋友「放的時候會有感覺，但是不會痛」，幫助小朋友克服不安的感覺，並且接受「放管子是不會痛的」的事實。

便便會從肚臍跑出來嗎?

為了預防這個問題的發生，每一次馬龍式手術中，我們都會特別進行抗逆流的步驟，來避免這樣的情形發生。

目前接受手術的患者中，尚未發生便便從肚臍跑出來的情形，只有一個小朋友在拉肚子時，發現有滲液，頻率一個月少於一次，其他時候同樣保持乾淨。

灌腸的量需不需要改變?

從馬龍灌腸的劑量和腸道管理是一樣的，不需任何改變。

對營養吸收會有影響嗎?

包括腸道管理以及馬龍，灌腸的部份只限在大腸，營養主要吸收的部份是在小腸，因此不會影響營養吸收 。

闌尾在人體不具有消化任何營養的作用，也不會造成影響。

以後會闌尾炎嗎?

這算是馬龍式手術的一個附加好處，將來不太容易發生闌尾炎。

因為目前闌尾炎發生的原因是闌尾管腔阻塞，內容物無法回到大腸而堆積在闌尾，細菌因此增生產生發炎。馬龍式手術後，每天放置管子的情形下，闌尾阻塞而引起發炎的機會是相當低的。

如果將來不用了，怎麼辦?

將來當小朋友能夠控制排便時，可以選擇讓馬龍留在那，在重要場合前灌腸作為保險，或是進行手術將闌尾移除，可以和醫師討論。

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兒童腹股溝疝氣

作者：魏晉弘

我的小孩有時候「改邊」鼓鼓的

是的，這就是疝氣最明顯的症狀。

當小朋友哭閙或肚子用力時，腹股溝的地方會像吹氣球一樣澎出，摸起來有時會有咕嚕咕嚕的聲音，等到停止哭閙或放鬆後就會縮回去。

對於較大的小朋友，通常晚上洗澡的時候會比較明顯，早上起床時會看不太出來。因為整個白天小朋友跑跑跳跳，腹腔裡的壓力一直向下擠壓讓器官掉出來，所以在晚上就很容易比較出兩邊的大小不一樣；晚上睡覺時，腹腔裡的壓力是最小的，因此早上有時兩邊會看起來差不多。

疝氣是因為太愛哭才跑出來的 ? 

在胎兒時期，小朋友的睪丸是在腹腔裡，會經過一個通道 ( 醫學上叫processus vaginalis，鞘狀突 ) 下降，出生前在固定在陰囊裡，同時這個通道會完全閉合。

兒童腹股溝疝氣的主要原因就是因為通道沒有閉合完全，形成疝氣孔洞，腹腔裡的內容物經過該通道進入了鼠膝部或是陰囊，跑出來的器官在男生常常是小腸而女生常是卵巢或是輸卵管，這就是大家看到的腹股溝疝氣了。

所以疝氣洞是天生的，不是愛哭才有疝氣。哭不會改變有沒有洞的事實，只是讓疝氣跑出來讓我們看到。

女生也會有疝氣?

是的，女生也可能會有。即使在女生，也是有疝氣通道的，自然也有機會在關閉的過程中發生問題而最終形成了疝氣。

但是和男生不同的是，由於女生沒有睪丸需要下降到陰囊的過程，所以通道的關閉較男生早，之後發生疝氣的機會也比較低。根據台灣的資料，女生發生疝氣的機會大約男生的四分之一到五分之一。

另一個不同的地方是，通常男生掉進疝氣洞的是腸子，而女生掉下來的是卵巢或輸卵管，如果卡住時間久了，一樣有機會受傷。

陰囊水腫

在新生兒是滿常見的情形，大部份發生在男生，但在少數的狀況下女生也會有水腫。主要是因為水積在陰囊中，兩側會明顯不對稱，有時水腫的位置會在鼠膝部，這時和疝氣不容易區分。

新生兒的陰囊水腫大部份不需要處理，會自行消失；當小朋友兩歲以後發生陰囊水腫，則建議手術治療。由於大部份的陰囊水腫的疝氣孔洞是沒有閉合的，手術的方式和疝氣類似。

疝氣一定要動手術嗎? 會不會自己好?

這是一個很多父母親都會問的問題。

一般我們會建議在小朋友狀況穩定時，儘早接受手術。當時間拖延的愈久，疝氣洞通常會更大，組織間沾黏會更嚴更，增加手術的難度。

最擔心的是當疝氣掉下來回不去，我們叫「拑頓性疝氣」，白話叫「卡住」。卡住的時間久了，睪丸的血流會受到阻礙，可能會壞死，有時腸子也會受傷。

小嬰兒是睪丸最容易受傷的一群，因為他們不會說話只會哭，容易被忽略，加上血管又特別細，所以過去看到過睪丸壞死的幾乎都是嬰兒。

因此，為了避免併發症，建議儘早手術治療。

疝氣會自己好嗎 ? 有機會，但真的不高。大運彩投注都要選中獎機會高的了，我們醫生的建議當然也是往機會高的那邊去選擇囉。

建議使用腹腔鏡進行疝氣手術

其實個人是接受小傷口的傳統手術的訓練，手術時間短，復發機會 1%左右，後來發現腹腔鏡可以提供其他好處是傳統手術沒有的：

• 保護血管及輸精管：腹腔鏡在進行手術時，幾乎不會去碰觸到睪丸的血管及輸精管，能夠非常有效的避免血管及輸精管的傷害。

• 微乎其微的傷口：男生的傷口有三個，一個在肚臍，隱藏在肚臍深處，另外兩個在肚臍左右兩旁不到0.5公分，癒合後非常不明顯。而女生是採用單孔腹腔鏡，只有肚臍的傷口，很難去發現。下圖為小男生手術一年後的傷口。

• 減少陰囊腫脹：傳統手術無法避免對血管及輸精管的拉扯，導致部份組織出血及腫脹；腹腔鏡只針對疝氣修補，大幅降低腫脹的程度。

• 避免睪丸沾黏：少數的情況下，手術後睪丸會黏在傷口下，造成睪丸的位置不在陰囊，而在較高的位置，形成後天穩睪症，這時需要再次手術將睪丸固定至陰囊中。腹腔鏡手術可以有效避免這種情形。

• 發現對側的疝氣：腹腔鏡能從腹腔裡發現對側的是否有疝氣孔洞，如果有，可以在同一次手術完成兩側的修補，減少未來手術的機會。

小嬰兒或早產兒，要等大一點再手術嗎?

每位醫師的經驗及醫院配置不同，對於小嬰兒會有不同的處理方式。

個人的建議是，當小朋友沒有特殊的身體狀況，雖然沒有急迫性，但應儘早接受手術的。主要是因為過去因疝氣卡住造成器官受傷的病例，雖然數目不多，以嬰兒佔較高的比率。因此再說一次，為了避免併發症，建議儘早手術治療。

如果是早產兒，那需要考量的因素就比較多了，包括了呼吸狀況、是不是需要使用呼吸器、還有成長情形。通常，會在體重高於2000公克才會考慮手術，但最終手術時機需要和兒科醫師一同討論決定。

住院通常是需要的。小於3~4個月的嬰兒或早產兒，在全身麻醉後需住院觀察呼吸情形，穩定之後一般在隔天出院。

嬰兒或是早產兒的疝氣手術是相對較困難的。由於其中重要的構造，如血管及輸精管，都非常的細小，需要特別仔細的去保護。另外，另一邊腹股溝是不是也有疝氣需要同時手術，一直是爭論的問題。

有人認為同時手術可以減少再一次的麻醉，有人則認為不必要的手術可能讓對側的血管及輸精管有機會因手術而受傷。其實，兩種說法都有道理，不過以傳統手術來說，就是無法滿足同時兩種需求，這就是我們選擇腹腔鏡手術的原因。

腹腔鏡疝氣手術在過程中幾乎不會去碰觸到重要的血管及輸精管，同時可以去發現另一邊是不是有疝氣孔洞，減少不必要的對側手術。

需要補人工筋膜嗎?

成人的腹股溝疝氣是因為腹壁肌肉無力，使得腹腔裡的器官突出形成疝氣，因此需要補人工筋膜來加強無力的腹壁；兒童腹股溝疝氣僅需將疝氣孔洞修補，不需人工筋膜。

手術準備事項

全身麻醉。

足夠的禁食時間。

手術時間約30~40分鐘。