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2018年9月6日 星期四

小孩的蛋蛋不見了? 隱睪症



作者:魏晉弘

當小男孩還在媽媽肚子裡時,在賀爾蒙複雜的作用下使得睪丸從腹部往陰囊移動,在出生的時候固定在陰囊裡。

如果這個過程發生問題,導致睪丸下降沒有完成、卡在腹股溝處,或是跑錯了地方,都稱之為隱睪症。


隱睪症需要治療嗎?


需要。

睪丸怕熱,需要的溫度大約比體溫低2.5~3度,陰囊的功能就是幫忙維持這個適當的溫度。溫度高時會放鬆散熱,如泡熱水澡時;當溫度低的時候就會收縮保暖。

睪丸離開陰囊,高溫會傷害睪丸中製造精子的細胞,長期下來睪丸萎縮、精子產生不足或不孕。

另外,長期溫度的影響,也會使得睪丸容易長出腫瘤。如果睪丸一直停留在腹腔中,長大後產生症狀發現的時候,已經是有腫瘤了。

將睪丸手術固定至陰囊,可以讓睪丸處在適宜的溫度,同時可方便洗澡時可以自我檢查是不是有變化。


怎麼確定是隱睪症?


身體檢查是確定隱睪症最佳的方式。一般來說,睪丸能夠被輕輕的拉到陰囊的底部時,就是正常的; 相反的,如果拉不下來、或是緊緊的,就是隱睪症了。

如果是摸不到睪丸的情形,超音波有時可以幫忙找到腹腔內的睪丸,但無論在超音波下有沒有發現,仍然建議進行腹腔鏡確定睪丸的位置。


什麼時候手術比較好?


剛出生的嬰兒是不建議手術的。臨床上的經驗是出生後睪丸還是有可能往下降,但是要下降到正常的位置是很少見的,不過愈靠近陰囊,手術的難度就會減少,所以一般來說會先觀察幾個月,。

目前手術的年齡是6個月~1歲,和從前的2歲相比提早了不少,好處是能減少睪丸暴露在高溫下的時間,保留多一些精子生成的功能。


隱睪症的手術如何進行呢?


進行的手術就是睪丸固定術,我們根據睪丸的位置來決定不同的方式。

對於睪丸位置較靠近陰囊的小朋友,只在陰囊單一切口進行手術。

對於摸不到睪丸的小朋友,建議使用腹腔鏡來確定睪丸是不是在腹腔內,還是在出生前後就已經萎縮了。

當睪丸的位置愈高愈靠近腹腔,需要拉到陰囊的距離就愈遠,這時手術後睪丸血流不足而萎縮的機會就更高。腹腔鏡對於睪丸在腹腔內的情形能提供一些特別的優勢。

腹腔鏡手術能夠避免手術中對血管過多的拉扯造成傷害,進而影響血流供應,同時也能夠游離出血管最大的長度,讓我們更容易將睪丸從腹腔拉到陰囊。

我們通常採取一階段的手術,即使面對腹腔睪丸的情況也一樣。


手術後需要注意什麼?


手術後短期比較擔心的睪丸萎縮,特別是在腹腔裡的睪丸,因此需要持續追縱。

由於出生前後溫度的關係,受影響那一邊的睪丸體積會比較小,精子生成的功能也比較差,這種狀況會一持延續到成人。

單側隱睪對於男性賀爾蒙生成的影響不大,青春期及第二性徵的發展是沒問題的;但如果是兩側隱睪就需要長期追蹤觀察,少數患者也許需要給予治療。

隱睪症的小朋友終其一生得到睪丸腫瘤的機會明顯比常人高,特別是雙側隱睪的小朋友。發病的年紀通常是成年之後,因此我們必須教導小朋友常常自我檢查,在青春期後如果還有發現睪丸硬塊或是增大,需要儘快就醫。


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2018年8月13日 星期一

鈕扣型胃造瘻–方便及尊嚴的進食方式




當小朋友從口進食有困難,長期從鼻胃管餵食時,胃造瘻是一個需要考慮的選擇。國外對於胃造瘻的接受度相當高的,常常幾個星期還是無法經口進食,就會建議胃造瘻;在台灣相對是保守許多,為了避免手術,常常看到小朋友或長輩仍然傾向使用鼻胃管。

以下提供一些目前胃造瘻的發展及個人經驗。


胃造瘻有什麼好處?


從鼻子裡拖著一根長長的管子,首先就是明顯的不適感;雖然並非惡意,但身旁的人總難免多看幾眼,多少影響自尊。而且造成日常活動上的不方便是容易想像的,時時都要擔心這一根管子。

當管子持續的在鼻腔及食道裡,而對黏膜造成壓迫,長期下來容易有潰瘍發生。鼻孔只有兩個,對於呼吸肯定也會有影響。

胃造瘻其實是藏在衣服內,不被其它人發現;進行各種活動或是復健可以充份的將注意力放在目前進行的事物上,不會分心;當然少掉了管子,也就沒有潰瘍的問題了。


胃造瘻傷口很難照顧,一直不好?


以個人經手過患者的經驗,初期傷口癒合的過程會有一些分泌物,照顧上每天換藥一兩次即可。有時會出現肉芽組織,經過幾次的傷口處理,幾個月後最終大都可以達到上面照片裡的狀況

洗澡不必擔心,洗完後用毛巾擦乾,不需覆蓋紗布,讓照顧者的時間及精力不必消耗在這上面,應該花在美好的小朋友身上。

有些時候有病人因為胃造瘻的傷口問題,從其他地方來尋求幫忙,銀離子敷料是一個不錯的選擇,可以讓傷口恢復的比較好。


手術要如何進行?


我們是採用腹腔鏡微創手術。在大部份的情形下,肚子上只會有兩個小傷口,一個在肚臍深處(彥伯說是bellybutton,柯p說是umbilicus,其實都對),另一個就是胃造瘻本身的傷口。也就是說,在肚子上是沒有明顯的傷口的。

同時我們直接放置鈕扣型胃造瘻,鈕扣型胃造瘻的好處是緊貼住腹壁,讓小朋友的活動上會更自由;同時因為鈕扣型胃造瘻會和傷口卡得相當緊,所以和水球胃造瘻比較起來,不易脫落。

對於比較大的小朋友,有時額外需要另一至二個一公分左右的傷口。


用胃鏡來放胃造瘻好嗎?


經皮內視鏡胃造瘻是一種常用的方式,和腹腔鏡各有其優點,選擇上可以和醫師討論。

但是經皮內視鏡胃造瘻無法直接放鈕扣型,雖然之後可以換成鈕扣型,兩種型號大小上有時有些差距需要克服,家長也需要去適應不同的胃造瘻。


會有食物從胃造瘻跑出來嗎?


鈕扣型胃造瘻有兩道防止逆流的結構,一個鈕扣的蓋子,而在裡面還有另一個逆止閥,來避免胃的內容物跑出來。如果一直發現逆流的情況,那應該就是該換胃造瘻了。


換鈕扣型胃造瘻管會不會很麻煩?


一般來說3~6個月健保給付可以更換,當然常常有小朋友是用到一年或更長的。

可以在門診進行,更換時會有些許的流血及疼痛,但很快就會恢復。

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2018年8月8日 星期三

順行性灌腸-馬龍式手術



順行性灌腸-馬龍式手術


馬龍式手術在國外已經有二、三十年的歷史了,接受手術的患者包括各種原因造成的嚴重便秘或無法控制排便,幫助他們獲得更好的生活品質。

馬龍式手術的做法是將闌尾接在腹壁上,當需要灌腸的時候,將管子從開口放入、經由闌尾、一直到大腸的開端,進行順行性的灌腸。我們習慣將馬龍開口隱藏在肛臍的深處,從外觀看起來不容易發現

感謝醫學科技的進步,以前需要在腹部開一條長長的傷口,一直到現在多數以腹腔鏡微創手術進行,目前我們的做法是以單孔腹腔鏡進行手術,只需要肚臍一個小小的傷口,減少術後疼痛及增加美觀


為什麼需要考慮馬龍式手術?


小朋友年紀愈大之後,對身體的自主性會愈來愈強,對於每天從屁股的治療的抗拒肯定更加明顯,同時也不願意讓家人接觸自己隱私的部位。

因為是由上而下順行性灌腸,比較不會引起劇烈的腸蠕動,腹痛情況會輕。

從馬龍灌腸時,只需要直接坐在馬桶上,放入管子進行,不必先躺在床上,也不用擔心從床上移動到廁所的過程中弄髒環境。也因為省去了在床上的階段,整個過程耗費的時間常常是可以縮短的。

我們一直希望能儘早幫助小朋友認識自己和別人不一樣的身體,學會照顧自己。馬龍式手術的好處,從配置灌腸液、放置管子、到完成廁所時間,可以全程自行操作,讓小朋友學習參與自己的身體照顧。


什麼時候做馬龍式手術比較好?


當小朋友可以從腸道管理中保持乾淨之後,馬龍式手術是一個讓生活更方便的選擇。

一般年齡上的建議是在3~4歲之後、上小學之前是可以考慮的時間,因為這段時間還沒上學,小朋友和照顧者有比較多的時間去適應馬龍,這時進行單孔腹腔鏡手術相對是比較容易的。

如果想要再等待長大後,觀察是不是能夠控制而不需要灌腸,肯定是可以的,馬龍式手術是一個選擇,並不是絕對。


管子要一直放在身上嗎?放管子的時候會痛嗎?


當開始灌腸時,將管子放入,等灌腸液完全進入之後,即可移除管子;每天管子在身上只有這一小段時間,大約只有5~10分鐘,或更少,平常的時候不會有管子在身上,外觀看起沒有特別的差異,小朋友可以盡情享受日常的活動。

一般放管子的時候會有感覺,但不會疼痛,反而是恐懼的成份比較多一些,而害怕的情緒有時會讓小朋友覺得很痛。因此,我們和家長需要一起告訴小朋友「放的時候會有感覺,但是不會痛」,幫助小朋友克服不安的感覺,並且接受「放管子是不會痛的」的事實。


便便會從肚臍跑出來嗎?


為了預防這個問題的發生,每一次馬龍式手術中,我們都會特別進行抗逆流的步驟,來避免這樣的情形發生。

目前接受手術的患者中,尚未發生便便從肚臍跑出來的情形,只有一個小朋友在拉肚子時,發現有滲液,頻率一個月少於一次,其他時候同樣保持乾淨。


灌腸的量需不需要改變?


從馬龍灌腸的劑量和腸道管理是一樣的,不需任何改變。


對營養吸收會有影響嗎?


包括腸道管理以及馬龍,灌腸的部份只限在大腸,營養主要吸收的部份是在小腸,因此不會影響營養吸收 。

闌尾在人體不具有消化任何營養的作用,也不會造成影響。


以後會闌尾炎嗎?


這算是馬龍式手術的一個附加好處,將來不太容易發生闌尾炎。

因為目前闌尾炎發生的原因是闌尾管腔阻塞,內容物無法回到大腸而堆積在闌尾,細菌因此增生產生發炎。馬龍式手術後,每天放置管子的情形下,闌尾阻塞而引起發炎的機會是相當低的。


如果將來不用了,怎麼辦?


將來當小朋友能夠控制排便時,可以選擇讓馬龍留在那,在重要場合前灌腸作為保險,或是進行手術將闌尾移除,可以和醫師討論。


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2018年6月26日 星期二

如何對抗紅屁屁?




紅屁屁是嬰兒普遍的問題,雖然不是一個特別疾病,會給家庭帶來巨大的困擾及壓力。特別是吃母奶的小朋友,因為母奶有利便的效果,常會讓小朋友每天解便的次數高達十次,而粉嫩的屁屁長時間泡在便便裡的結果就是紅屁屁,有時會產生嚴重的破皮。

除了喝母奶之外,如先天性巨結腸或無肛症的小朋友,接受直腸肛門手術或關閉大腸造瘻(人工肛門)之後,常常一天解很多次軟便或水便而有紅屁屁,無論較大的小孩或是成人,如此的排便型態均容易導致肛門周圍的皮膚缺損。


預防勝於治療


當小朋友的解便次數變多,屁屁開始有點紅紅的時候,就應該預防性的給予藥膏或是貼上人工皮來保護傷口。如果等到皮膚出現傷口之後,一是小朋友會特別疼痛 ,二是傷口會出現分泌物,處理上更麻煩。


切棉+洗屁屁,溼紙巾OUT!



溼紙巾內或多或少都會有一些化學成份刺激皮膚,應減少使用。清潔屁屁時,建議以清水洗淨,再以毛巾按壓吸乾水份,擦拭容易損傷己經脆弱的皮膚,應該避免。另外,可以到藥局或醫療器材行購買切棉,加入煮沸過的冷開水,就可以撕成一片一片,來清潔小屁屁,在外出時特別好用。


氧化鋅藥膏


氧化鋅可以減緩皮膚紅腫的情形,常常用在紅屁屁上。世面上有很多的氧化鋅藥膏,我們常用的是DESITIN, 效果佳,但由於國內沒有代理商,所以必須從網路上購買。記得,當屁屁開始紅紅的時候,就要儘快使用,已經破皮了之後,效果就不好了,這時需要使用人工皮。


凡士林


比較起氧化鋅,目前我更會建議使用凡士林 。

凡士林對於皮膚具有低過敏及低刺激的特性,能夠隔離便便對於皮膚直接接觸,維持皮膚溼潤,增加修復的時間。同時不像氧化鋅有明顯異味,在早期即可使用預防。


人工皮




在肛門兩側貼上人工皮,可以保護傷口,減少屁屁和便便接觸的時間;另外,人工皮有加速傷口癒合的效果,雙管其下。但是壞處是,貼人工皮需要一些經驗的累積,才能維持較久的時間。

在貼之前,必須將屁屁洗乾淨,將水份擦得愈乾愈好;剪下適當大小的人工皮,貼在肛門兩旁,覆蓋傷口,在人工皮的邊緣可以輕輕的施加一些壓力來加強黏著度。剛開始可能過幾個鐘頭人工皮就掉下來了,經由練習,維持時間可以愈來愈長,理想狀況是一天換一次即可。人工皮的品牌建議Duoderm或是Comfeel,選擇”薄”的人工皮。


灌腸


大部份的小朋友經上述方式可以讓屁屁獲得改善。最後這個方式是為了一些接受過手術,或是已經採取上述方式仍未見改善的小朋友。每天早晚一次的灌腸,可以讓大部份的便便在這兩次灌腸中解出來,因此解便的次數會減少,保持乾淨的時間增多,傷口就能再幾天內恢復。灌腸液的選擇請諮詢醫師。


如果有問題,歡迎和我們聯絡。


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2018年3月9日 星期五

脊柱裂不是婚姻及孕育下一代的跘腳石

作者:魏晉弘



神經管缺陷(如脊柱裂)的小朋友對於家庭來說常常是沉重的負擔,特別在一開始時更是讓人手足無措,我們需要做的是了解這個疾病,以及去面對它,接受它,帶領我們的小孩一同成長進入社會。


脊柱裂不是誰的錯,是可以預防的


脊柱裂是多重原因造成的,95%不是家族性的病例。而我們也知道,一個媽媽前一胎是脊柱裂的寶寶或是三等親內有脊柱裂,會有較高的機會將來生出脊椎異常的小寶寶,這個事實讓我們的病患或家長對於懷孕擔心猶疑,。

我們希望所有受影響的小朋友、大朋友、及家庭,都能過著和一般人相同的生活,其中當然包括懷孕生子。因此美國疾病管制局(Centers for Disease Control and Prevention)及小兒科醫學會(American Academy of Pediatrics) 早在20年就提出對葉酸的使用可減少神經管缺陷的發生。


該如何預防呢?


對於一般女性開始有受孕能力及開始有性行為之後,建議開始每天規律使用0.4毫克(0.4 mg)/天。在美國疾病管制局及中國北京大學長達20年的研究中發現,可以降低41%的發生率,而在高盛行率的地區,可下降達85%。

由於懷孕常常在預期之外,而葉酸的使用必須從懷孕前1~3個月開始直到妊娠3個月,因此建議婦女在進入生育年齡時,每天固定使用綜合維他命(其中需包含0.4毫克的葉酸),來作為預防。

如果媽媽本身就是患者或是前一個小孩受到影響,葉酸的建議劑量為4.0毫克/天,也需要在懷孕前1~3個月到妊娠3個月使用,可減少71%的發生機會。由於其為一般劑量的10倍,因此必須至門診由醫師處方開立,不可自行服用加倍劑量的綜合維他命,因為其中某些劑量過高的維他命可能會有不良反應。

目前研究並沒有觀察到在這高劑量下會出現明顯的併發症,同時更高的劑量也沒能有進一步的幫助。

有一些食物中富含葉酸,可在平日的飲食中多攝取,如豆類、碗豆、箕豆、柳橙、青花菜、蘆荀及深綠色的葉菜類。

以上可以減少發生的機率,雖然無法保証可以完全避免,但其風險已經顯著降低,不應成為婚姻及懷孕哺育下一代的阻力。


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2018年3月6日 星期二

無肛症的小孩將來可以控制便便嗎?

作者:魏晉弘 醫師





在小朋友的重建手術之後,父母親擔心的事愈來愈多,門診裡幾乎每一位家長都會提出的問題:

「他將來有辦法控制排便嗎?」

這是一個相當複雜的問題,我們需要許多小朋友的資訊,其中包括了無肛症的類型、薦椎發育及有沒有脊髓異常。正確的分類、X光及核磁共振的檢查可以幫助我們預測小朋友未來的控制功能。

如果小朋友有以下情況,將來有較高的機會能夠控制排便的:

  • 直腸會陰瘻管 
  • 直腸前庭瘻管 
  • 直腸尿道球狀部瘻管 
  • 無瘻管 
  • 泄殖腔,共通段小於3公分 
  • 薦椎發育好 
  • 無脊髓異常 

如果小朋友有以下情況,將來能夠控制排便的機會較低:

  • 直腸尿道前列腺部瘻管 
  • 直腸膀胱頸瘻管 
  • 泄殖腔,共通段大於3公分 
  • 泄殖腔外翻 
  • 薦椎發育差 
  • 有脊髓異常 

無肛症分類


首先講到無肛症的分類,這是最重要的因子,但是在現今的醫學單純以高位或低位已經無法給我們足夠的資訊。

許多家長帶著小朋友到門診時,僅僅說小朋友是高位,但高位的無肛症其中卻可能包含了3~4 種異常,這幾種不同的類型代表的是非常不同的癒後。例如,直腸膀胱頸瘻管能夠控制的機會只有10%,而直腸尿道球狀部瘻管卻有80%。

手術前仔細的檢查來確定無肛症類型,不只決定手術方式的選擇,對於手術後的照顧也是無可取代。


薦椎發育


薦椎是指脊椎骨最末端的那一部份,也就是尾椎。排便及排尿的功能是受薦椎神經的支配,因此薦椎發育愈好,神經支配功能就愈發達;相反的,發育愈差,控制的能力就愈差。

在少數的情況下發現薦椎分叉或是只有一半,這很可能代表著薦椎和直腸中間有一顆腫瘤。這通常是良性的,但常常是和脊髓是有關連的,也嚴重的影響功能的發展。手術切除通常是需要的,一是確定腫瘤的特性,另外更重要的是避免將來變成惡性腫症。

一張的X光加上醫師的專業,可以很快的評估薦椎的狀況。


脊髓異常


無肛症和脊髓有什麼關係呢?關係很大!!

在我們的病人群中,有高 達30%的小朋友是有脊髓異常的,這是個很驚人的數字,遠遠超過我們的想像,但這個比率和世界上其他國家的研究相去不遠,代表脊髓異常確實發生在無肛症的小朋友中。

低位無肛症是不是比較不會有脊髓的問題?不是。所有的無肛症小朋友都有一定的機會得到,根據我們的經驗無論是高位或是低位,每一種類型的發生率是差不多的。

我們曾經看過低位無肛症同時有兩種脊髓異常,也看過術後多年且排便正常的小朋友,至門診咨詢安排檢查後才發現。

現今國際的共識是脊髓異常對功能有不好的影響,但各種脊髓異常的影響程度還沒有確實的答案。對於排便可能會增加便秘的程度,或者是讓控制的能力減弱,有些情況將來可能會影響到膀胱或下肢的功能。

脊髓異常需要手術嗎? 每一個小朋友的狀況不同,需要由專業的小兒神經外科醫師評估。手術不是為了讓功能有立即的改善,而是為了將來減少惡化的機會及程度。

因此我們的建議是,當小朋友六個月時進行脊椎核磁共振檢查,再次強調,所有無肛症的小朋友都應該接受脊髓的檢查。

不是0,也不是100


如果我們將功能從0~100打分數,大部份的小朋友是介於中間。每個小朋友情況都非常不同,所以需要有上述足夠的資訊。即使如此,我們還是很難百分之百的預測,這時從觀察小朋友排便的狀況也提供很多資訊。

當小朋友一天只有排便1~2次,其他時間都沒有滲便,同時可以感覺到便意,跟你說「我想便便」,這是屬於比較好的;如果小朋友每天解很多次,每次都只有一些些,也感覺不到便意,這是屬於比較不好的,將來控制的能力就比較差。

雖然有些小朋友是屬於控制機會比較低的,但是我們不會直接宣判完全不可能,因為隨著年紀及身體的成熟,還是可能有一些機會的。而主要問題在於,在小朋友能夠控制排便之前,要怎麼保持排便的乾淨?

曾在遇過一位15歲的青少年,他及他的母親都說能夠保持乾淨,一週僅有幾次的滲便,聽起來是不錯的。但是代價是這個病患每天必須待在馬桶好幾個小時,常常上課途中就去廁所,幾乎無法進行其他的事情。

而更多的小朋友在學校因為滲便或失禁,受到異樣的眼光及對待,這些壓力對於小朋友來說,是相當巨大的。他們不懂如何去說出來,也無法完成父母親及同儕對他們「基本」的期待,只是覺得沮喪、挫折。

當我們遇到排便無法控制的小朋友,對他們說「讓你可以不用穿尿布,屁屁都很乾淨,好嗎?」,看著臉上的表情,就可以知道這是他們非常想要的,也是他們應該有的。

所有的小朋友都應該和照片一樣自在的玩耍,不受任何限制。對於三歲以上或是已屆學齡的小朋友,如果無法有良好的控制,腸道管理可以幫助保持每天24小時的乾淨。


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