小朋友鼠膝部鼓鼓的，是不是疝氣啊?

兒童腹股溝疝氣

作者：魏晉弘

我的小孩有時候「改邊」鼓鼓的

是的，這就是疝氣最明顯的症狀。

當小朋友哭閙或肚子用力時，腹股溝的地方會像吹氣球一樣澎出，摸起來有時會有咕嚕咕嚕的聲音，等到停止哭閙或放鬆後就會縮回去。

對於較大的小朋友，通常晚上洗澡的時候會比較明顯，早上起床時會看不太出來。因為整個白天小朋友跑跑跳跳，腹腔裡的壓力一直向下擠壓讓器官掉出來，所以在晚上就很容易比較出兩邊的大小不一樣；晚上睡覺時，腹腔裡的壓力是最小的，因此早上有時兩邊會看起來差不多。

疝氣是因為太愛哭才跑出來的 ? 

在胎兒時期，小朋友的睪丸是在腹腔裡，會經過一個通道 ( 醫學上叫processus vaginalis，鞘狀突 ) 下降，出生前在固定在陰囊裡，同時這個通道會完全閉合。

兒童腹股溝疝氣的主要原因就是因為通道沒有閉合完全，形成疝氣孔洞，腹腔裡的內容物經過該通道進入了鼠膝部或是陰囊，跑出來的器官在男生常常是小腸而女生常是卵巢或是輸卵管，這就是大家看到的腹股溝疝氣了。

所以疝氣洞是天生的，不是愛哭才有疝氣。哭不會改變有沒有洞的事實，只是讓疝氣跑出來讓我們看到。

女生也會有疝氣?

是的，女生也可能會有。即使在女生，也是有疝氣通道的，自然也有機會在關閉的過程中發生問題而最終形成了疝氣。

但是和男生不同的是，由於女生沒有睪丸需要下降到陰囊的過程，所以通道的關閉較男生早，之後發生疝氣的機會也比較低。根據台灣的資料，女生發生疝氣的機會大約男生的四分之一到五分之一。

另一個不同的地方是，通常男生掉進疝氣洞的是腸子，而女生掉下來的是卵巢或輸卵管，如果卡住時間久了，一樣有機會受傷。

陰囊水腫

在新生兒是滿常見的情形，大部份發生在男生，但在少數的狀況下女生也會有水腫。主要是因為水積在陰囊中，兩側會明顯不對稱，有時水腫的位置會在鼠膝部，這時和疝氣不容易區分。

新生兒的陰囊水腫大部份不需要處理，會自行消失；當小朋友兩歲以後發生陰囊水腫，則建議手術治療。由於大部份的陰囊水腫的疝氣孔洞是沒有閉合的，手術的方式和疝氣類似。

疝氣一定要動手術嗎? 會不會自己好?

這是一個很多父母親都會問的問題。

一般我們會建議在小朋友狀況穩定時，儘早接受手術。當時間拖延的愈久，疝氣洞通常會更大，組織間沾黏會更嚴更，增加手術的難度。

最擔心的是當疝氣掉下來回不去，我們叫「拑頓性疝氣」，白話叫「卡住」。卡住的時間久了，睪丸的血流會受到阻礙，可能會壞死，有時腸子也會受傷。

小嬰兒是睪丸最容易受傷的一群，因為他們不會說話只會哭，容易被忽略，加上血管又特別細，所以過去看到過睪丸壞死的幾乎都是嬰兒。

因此，為了避免併發症，建議儘早手術治療。

疝氣會自己好嗎 ? 有機會，但真的不高。大運彩投注都要選中獎機會高的了，我們醫生的建議當然也是往機會高的那邊去選擇囉。

建議使用腹腔鏡進行疝氣手術

其實個人是接受小傷口的傳統手術的訓練，手術時間短，復發機會 1%左右，後來發現腹腔鏡可以提供其他好處是傳統手術沒有的：

• 保護血管及輸精管：腹腔鏡在進行手術時，幾乎不會去碰觸到睪丸的血管及輸精管，能夠非常有效的避免血管及輸精管的傷害。

• 微乎其微的傷口：男生的傷口有三個，一個在肚臍，隱藏在肚臍深處，另外兩個在肚臍左右兩旁不到0.5公分，癒合後非常不明顯。而女生是採用單孔腹腔鏡，只有肚臍的傷口，很難去發現。下圖為小男生手術一年後的傷口。

• 減少陰囊腫脹：傳統手術無法避免對血管及輸精管的拉扯，導致部份組織出血及腫脹；腹腔鏡只針對疝氣修補，大幅降低腫脹的程度。

• 避免睪丸沾黏：少數的情況下，手術後睪丸會黏在傷口下，造成睪丸的位置不在陰囊，而在較高的位置，形成後天穩睪症，這時需要再次手術將睪丸固定至陰囊中。腹腔鏡手術可以有效避免這種情形。

• 發現對側的疝氣：腹腔鏡能從腹腔裡發現對側的是否有疝氣孔洞，如果有，可以在同一次手術完成兩側的修補，減少未來手術的機會。

小嬰兒或早產兒，要等大一點再手術嗎?

每位醫師的經驗及醫院配置不同，對於小嬰兒會有不同的處理方式。

個人的建議是，當小朋友沒有特殊的身體狀況，雖然沒有急迫性，但應儘早接受手術的。主要是因為過去因疝氣卡住造成器官受傷的病例，雖然數目不多，以嬰兒佔較高的比率。因此再說一次，為了避免併發症，建議儘早手術治療。

如果是早產兒，那需要考量的因素就比較多了，包括了呼吸狀況、是不是需要使用呼吸器、還有成長情形。通常，會在體重高於2000公克才會考慮手術，但最終手術時機需要和兒科醫師一同討論決定。

住院通常是需要的。小於3~4個月的嬰兒或早產兒，在全身麻醉後需住院觀察呼吸情形，穩定之後一般在隔天出院。

嬰兒或是早產兒的疝氣手術是相對較困難的。由於其中重要的構造，如血管及輸精管，都非常的細小，需要特別仔細的去保護。另外，另一邊腹股溝是不是也有疝氣需要同時手術，一直是爭論的問題。

有人認為同時手術可以減少再一次的麻醉，有人則認為不必要的手術可能讓對側的血管及輸精管有機會因手術而受傷。其實，兩種說法都有道理，不過以傳統手術來說，就是無法滿足同時兩種需求，這就是我們選擇腹腔鏡手術的原因。

腹腔鏡疝氣手術在過程中幾乎不會去碰觸到重要的血管及輸精管，同時可以去發現另一邊是不是有疝氣孔洞，減少不必要的對側手術。

需要補人工筋膜嗎?

成人的腹股溝疝氣是因為腹壁肌肉無力，使得腹腔裡的器官突出形成疝氣，因此需要補人工筋膜來加強無力的腹壁；兒童腹股溝疝氣僅需將疝氣孔洞修補，不需人工筋膜。

手術準備事項

全身麻醉。

足夠的禁食時間。

手術時間約30~40分鐘。

我的小孩是脊柱裂，便便都很痛苦, 怎麼辦?

脊椎異常的小朋友中，常會遇到排便的問題，影響的層面從生理到心理，讓每個家庭處於持續的壓力下，阻礙了小朋友的正常發展。

這個題目，很少在大眾裡提出討論，因為排便是一件非常隱私的事，雖然一直困擾著我們，但卻不好意思說，也很難引起社會關注及得到幫助。

藉由認識未來可能面對的困難，讓這些小朋友、家庭以及周遭願意付出的朋友們，能夠有充足的準備，讓小朋友能在健全的環境下長大。

什麼是正常的排便?

在了解這些小朋友為什麼會有排便障礙之前，我們先來談談正常的排便機制。

大腸蠕動會將糞便緩慢的往前推進，從大腸的起點開始到終點(直腸)排出，需要24~48小時的時間。

在糞便到達直腸之前，肛門的括約肌一直是緊閉的，防止腸道內容物(如黏液或糞便)滲出。

當糞便在直腸累積到達一定的量時，括約肌反射性的放鬆，加上直腸的收縮推擠，糞便會下降往肛門移動。

這時肛門的感覺神經就會告訴我們，「便便要來了」，為了有充足的時間找到廁所，我們會有意識的把括約肌縮緊，一直到坐在馬桶上，再將括約肌放鬆，配合直腸收縮及肚子用力，將直腸裡的糞便清空。

這整個過程，稱之為自主排便。

自主排便三要素: 大腸蠕動、括約肌收縮、肛門感覺

脊椎異常的排便障礙

自主排便的三要素是受到脊椎神經的支配，當脊椎發生問題時，直接影響這三要素，進而產生排便的障礙。

首先常見的情形是大腸蠕動功能減弱，無法有效的將糞便往前推動，因此在大腸裡停留的時間過久，到達直腸時，已將是很硬的羊咩咩便；加上直腸同樣缺乏足夠的收縮力將糞便擠出清空，造成了便秘。

括約肌失去神經支配的情形下，無法一直維持緊縮狀態，而是洞口開開的，同時小朋友也無法有意識的將括約肌夾緊，讓直腸裡的內容物隨時有滲出的可能。

失去了肛門的感覺功能，讓小朋友無法及時察覺糞便已經在肛門口了，發現時常常已經是漏在褲子上了，這樣的情形我們稱之為「意外」。

脊椎異常的排便障礙：便秘及大便失禁

影響的範圍遠超過我們所想像

當堅硬的糞便塞在直腸時，會往前擠壓到膀胱或壓迫輸尿管，讓膀胱功能不穩定及膀胱內壓力上升，讓神經性膀胱的治療及腎臟功能的維持更加困難。

長期的便秘也會讓腸道出口不順，大腸裡的細菌過度增生，產生腹漲、食慾不佳等症狀。

無法控制排便則是嚴重的阻礙小朋友的正常人際關係社會發展。每次「意外」的發生，給小朋友帶來的是同儕異樣的眼光、嘲笑；長久伴隨而來身體的異味，讓其他小朋友即使不主動排擠，也常常是被動的疏遠，而小朋友自己和家人卻無法察覺異味。

隨著小朋友長大，有些家庭會找出一些方式來減少「意外」的發生，許多限制就出現了，無法從事激烈運動或是水中活動、無法和同學出遠門、每到一個地方就要先找廁所的位置、頻頻上廁所，也許除了睡覺之外，時時刻刻都在提心吊膽，「意外」何時會來。

便秘影響膀胱及腸胃道功能；大便失禁影響人際關係及社會心理發展

便秘與大便失禁在一般的想法中應該是完全相反的兩種狀況，卻是同時存在我們這些小朋友身上。處理的目標應在於同時解決這兩者問題，以提升小朋友和父母的生活品質。

「所以，你有什麼問題需要我幫你的嗎?」我問小朋友。

「……我不想再丟臉了……」他說。

這是一位爸爸帶著小朋友來門診找我，我和小朋友之間的對話。相信這一句話，不只一次出現在小朋友的心裡，也深深箝在父母的心中。

吃藥可以幫助便秘

上回我們談過對於神經性腸道最大的困難有兩個，一是便秘，二是大便失禁。常用來改善便秘的藥物包含：

• 軟便劑：樂多、氧化鎂，讓水份進到大腸以軟化大便。

• 水溶性纖維：以車前子提煉，如康賜爾，可以吸附水份和大便混合成果凍狀，讓大便較為濡滑。

• 緩瀉劑：便通樂(番瀉葉苷)或是常用的肛門塞劑，來增加大腸蠕動，以利排出。

由於症狀嚴重程度不一，部份的小朋友可以藉由軟便劑來增加排便的頻率；但對於較嚴重的小朋友，神經性腸道的問題不只在大便硬不硬而已，常常是大腸蠕動無力，只是讓大便軟化也只是讓軟軟的大便積在大腸中卻排不出來。

這時需要的是便通樂來加強大腸收縮，將大便排出，可同時加上水溶性纖維，讓大便維持一定的成形，小朋友較能感覺得到。

那要如何知道小朋友有沒有排乾淨呢?從布理斯托分類法可以知道。

剛出生的嬰兒常常是第6、7類的；等到吃附食品之後會漸漸變成5、6類，這樣子的情形會一直維到三歲左右；之後會慢慢的和成人接近，是4、5類。

因此當看見第1、2類的大便時，就表示小朋友還在便秘；另外，新鮮的大便顏色應該是黃色或黃褐色，如果顏色是深咖啡色或是黑色，就表示大便在體內停留的時間太久。

常常有排便，但不等於排乾淨

在上幼稚園之前，便秘的處理是最重要的，並不需要特別考慮到排便控制的問題；當開始上學之後，能不能控制排便就是件重要的事了。

常見的現實狀況是，要同時處理便秘及失禁兩種狀況，單單以藥物是非常困難的，甚至是不可能的。為了避免「意外」，某種程度的便秘常常被允許，活動也受到限制。

我想要沒有便秘而且又乾淨

腸道管理的目的在管理排便的狀況，讓小朋友每天將大便清空，同時可以維持乾淨，可以無拘無束的進行任何活動，不用擔心「意外」。每天花一個小時做功課，換取接下來23個小時的自由。


又過了一個星期，同一位小朋友來到門診。

「我有實現我答應你的事嗎?」我問。

「有!」他說，臉上掛著一個大大的笑容。

大便失禁的心理壓力，不只在小朋友，更在於整個家庭 

讓灌腸變的更簡單

當小朋友愈來愈大，對於從屁股灌腸這件事有時會開始抗拒，也許是因為隱私，也許是因為更想要學著照顧自己。當小朋友想要和同學出去旅行過夜時，因為場所的限制，灌腸就變成了一個難題。

馬龍氏手術是闌尾接在肚臍上，平常外觀看起來和一般的肚臍差不多，只有當需要灌腸時，再放入管子，做由上而下順向的灌腸。如此可以減少場所的限制，也早日讓小朋友能自己照顧自己。

我們要做的不是照顧小朋友一輩子，而是讓他認識自己、接受自己、照顧自己

本文獲「財團法人國紹泌尿科學教育基金會」授權專載使用。
更多關於脊柱裂的知識：http://gosouth.org.tw/resources/spinabifidaarticle/55-2016-12-28-05-17-35/155-2016-12-28-07-03-12

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剪舌繫帶可治療講話大舌頭?

結論先寫前面：剪舌繫帶對喝母乳有幫助，對說話沒有特別的幫助。

作者：魏晉弘

門診裡，最麻煩的不是別的，正是帶著剛出生沒幾個月的嬰兒來看舌繫帶的家長。

為什麼很麻煩?因為真的很麻煩…

問他們想要來看舌繫帶的原因是什麼?

「不知道，就長輩說要來看。」

「以前都有剪，剪了說話以後會比較好。」

「兒科醫師說看起來舌頭前面像麥當勞，叫我過來看看」

醫學實証研究怎麼說?

為了讓這個問題回歸現代醫學研究層面，找了一些資料分享給大家。

當台灣注意力集中在舌繫帶太緊對語言發展的影響時，我很驚訝的發現，其實國際上研究焦點都是在親餵母乳上。

舌繫帶對餵母乳有影響?

研究顯示，親餵母乳上遇到困難，如庝痛、乳頭破皮、嬰兒無法順利吸吮等，藉由放鬆舌繫帶可以改善這些情形，也有助於讓親餵母乳的時間持續更久。

這個結果在2012年Pediatrics(美國小兒科醫會學的專屬雜誌)及一篇2013年systemic review都獲得証實。

台灣努力推動親餵母乳，但是似乎了解及在意這件事的人不多，因為我從未收到任何一個會診，希望我能夠為無法順利喝母奶的小嬰兒放鬆舌繫帶，這是一件滿有趣的事。

以前人家都說剪舌根讓說話變好，那個誰誰誰以前也都有剪

答案是「沒足夠証據顯示會有幫助」。

對於這個主題的研究實在是滿少的，可能兩隻手數得出來，而大部份的品質又不是那麼好，所以很難做出結論。

其中很大的爭議點是，目前缺乏一個公認客觀的評估系統，來判定舌繫帶鬆緊的程度，造成各個醫師的認定相當主觀。

如果沒有辦法定義什麼叫正常，那又如何知道是不正常呢?

2014年有一篇報告指出，嬰兒時期接剪了舌根，3歲時的說話能力會比沒有剪的要佳。

乍看之下和我持相反意見的人似乎有了希望，但這篇的問題頗多，其中包括是以父母填問卷來評估小朋友說話的能力、缺乏整體語言治療的評估，其証據力不足以讓人信服。

另有一篇指出在3~8歲說話有問題的小朋友，剪完舌繫帶會有改善，但只有少少的病人數。

因此實際存在的問題是，如果可以剪舌繫帶可以讓講話變清楚，為什麼做語言治療那麼多的小朋友沒有一個過來剪舌繫帶的?

舌繫帶怎麼剪?

這是一個相當快速且安全的治療，一歲以下的小嬰兒可以直接在門診進行，不需麻醉，過程大約1 分鐘時間。如果已經超過一歲，需至手術室全身麻醉下進行。

我的建議

如果小朋友及媽媽經由專業哺乳衛教協助指導，母奶哺餵仍然有問題，包括吸吮不佳、乳頭破皮疼痛，我很樂意幫忙剪舌繫帶，簡單且風險低。

如果沒問題，就別來找我了，雖然快速且安全，但該不該作才是第一個考量。

說話不清楚大舌頭，請找專業的語言治療門診評估。

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讓排便順暢且乾淨：腸道管理

作者：魏晉弘

什麼是腸道管理?

腸道管理簡單來說，就是管理自己的腸道排便功能，不會受到排便問題的影響。

對於便秘但是控制能力好的小朋友，給予藥物幫助排便；對於無法控制的小朋友則給予灌腸。

因此在治療前，需要做詳細的資料及檢查，之後才能了解小朋友是不是有排便控制的能力。

哪些人可能需要腸道管理?

• 無肛症及泄殖腔異常

• 先天性巨結腸

• 脊柱裂

• 脊椎腫瘤、外傷

如何進行腸道管理?

不論是藥物還是灌腸，沒有任何一種神奇的劑量可以適合每位小朋友，因此，整個流程都是以「嘗試與錯誤」的方式，量身為每位小朋友找出最佳的配方。

藥物

針對便秘的小朋友，一般先給予軟便劑，但軟便劑有時無法解決便秘，需要給予便通樂(sennoside)來刺激大腸蠕動。

我們會教家長如果觀察大便的型態、用藥後小朋友的反應，以及學習記錄排便日記，再以X光來確認大便是否有排乾淨。

慢慢地家長就能了解哪一種便便才是有解乾淨，小朋友也可以養成正常排便的習慣。

當出現便秘的情形，建議儘早解決。大便長期堆積在腸道中，會使大腸愈來愈大，失去蠕動的功能，便秘會更嚴重，小朋友也會更難過。

什麼時候應該考慮灌腸?

這些小朋友基本上在嬰幼兒時期都是很快樂的，因為其他小朋友也都是穿著尿布，彼此不會有差別。

當他們開始上學，同學們都不需要尿布而他們仍穿著尿布的時候，問題就產生了，同儕的嘲笑、排斥及歧視會帶來了嚴重的心靈創傷。

如果小朋友到達上學的年紀時但還無法控制排便，這時有兩個選擇，讓小朋友多留在家一年練習排便控制，或是灌腸。

我們建議在3歲以後需要考慮灌腸。因為在這個年紀之後，大部份的小朋友都不需要尿布。

何時開始腸道管理計畫是由每個家庭自行決定的，我們的目標就是希望小朋友在學校時可以穿著一般的小內褲而不會被同學取笑。

灌腸

教導患者或家長每天一次大腸灌洗，及在兩次灌腸之間減少大腸的蠕動，以保持全天24小時內裡的清潔。

第一步是大腸攝影，這個檢查非常重要，可以告訴我們小朋友的大腸是屬於哪一類型。如果是巨大腸子，就需要效果較強的灌腸；相反地，灌腸的量就會少一些。

我們使用的灌腸液主要是甘油及生理食鹽水。甘油用來刺激大腸蠕動，主要組成為生理食鹽水，可以避免電解質異常的問題。

每位小朋友的狀況都不儘相同，因此需要根據個別情形調整配方，同樣是以「嘗試與錯誤」的方式進行。

一般來說需住院5~7天，這期間每天都需接受訪視及腹部X光，來觀察大腸中殘留大便的位置及數量，以及是否有滲便在內褲上，然後可以決定是否要調整治療的方式、飲食配合或是藥物。

為什麼已經灌腸了，還會有意外?

如果又發生便在褲子裡的意外，這代表小朋友的習慣可能改變了，需要再重新評估情形。

第一個問題是灌腸是否仍然有效嗎?足夠將大腸裡的大便清乾淨嗎?因此需要了解大腸裡還有多少大便。門診前一天先不用灌腸，門診前灌完腸後就可以到門診照 X光。

如果在灌腸之後大腸裡還有很多大便，那就需要調整灌腸的配方; 如果大腸是乾淨的，可能就是因為大腸蠕動變快，所以需要一些藥物使之變慢。

另外，要注意大便的性狀，如之前所說的，當大便在大腸裡的時間愈久，就會變得愈硬愈黏，因此需要小心評估大便的量及性狀。

在一些特殊場合或飲食，會影響腸蠕動較快的小朋友，相同地，搬家、父母離婚及轉學也都可能影響蠕動速度。

對一些青少年來說，某些事件是可預期的，如考試或壓力，在這些情形下，在考試前一天可以給予一些藥物來減緩大腸的蠕動。

有時病毒感染造成的拉肚子，大腸蠕動速度飛快。雖然灌乾淨後，大便很快的又跑出來了。這時，停止灌腸，待在家中，等到48小時沒拉肚子之後再開始灌腸。

灌腸會有副作用嗎?

腸道管理在國外已經施行10年以上，目前為止尚未發現因灌腸所產生的不良反應。

但是我們觀察到了許多好處，小朋友能夠自由自在的從事想要的活動，包括了體能性的運動；而家長的精神能夠得到足夠的放鬆，不用整天擔心來自學校的電話了。

目前美國波士頓兒童醫院的研究報告指出，長期灌腸可以讓原本蠕動功能不佳的大腸，恢復正常的蠕動。

什麼時候可以停止灌腸?

能夠自行解便、控制排便是每位家長的期待，這也是我們常常被問的問題。

如果小朋友的異常是癒後不佳的，停止的困難度很高；如果小朋友是癒後良好的異常，將來有較高的機會可以不需灌腸。

不過在嘗試改變之前需要符合一些條件：

• 能夠憋住灌腸液5~10分鐘以上，這代表括約肌有足夠的力量給我們充裕的時間去找廁所。

• 能夠藉由灌腸完全乾淨，且有能力評估大便的量及性狀。

• 能夠合作，了解他自己的問題而且積極地配合新的嘗試來解決問題。

• 了解如果新的嘗試沒有成功，可以再回到灌腸確保小朋友的乾淨。

要如何停止灌腸?

寒暑假是最好的時機，因為這時他們可以留在家裡來嘗試新的方式。下列幾點需留意配合:

• 試著停止灌腸時，小朋友需要留在家並且減少社交活動。

• 規律的飲食種類及進食時間，利用胃結腸反射(gastrocolic reflex)，來幫助我們預測排便的時間。

• 小朋友在每一餐之後必須固定去上廁所。

• 必須整天都提高警覺，學著去分辨即將排便的感覺。

• 在幾天或幾週後，小朋友及家人可以決定他們是否想要繼續新的方式或者是回到灌腸。

有什麼方式可以讓灌腸更簡單嗎?

有! 馬龍手術(Malone procedure)。

大部份的小朋友可以藉由灌腸來享受良好的生活品質，然而當他們慢慢長大，很多會覺得不方便，覺得父母親侵犯了他們的隱私。小朋友是可以自行進行灌腸，但相較為困難。

馬龍氏手術是換一個灌腸的路徑，將闌尾連接到肚臍，並且製造一個防止大便逆流外滲的系統，可以從這進行灌腸而腸道中的內容物不會從肚臍滲出。

小朋友可以從肚臍的造瘻口放入小管子，自行在馬桶上進行灌腸，灌腸液從大腸的起點進入腸道，對小朋友是非常容易且舒服的。

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無肛症手術後應該注意哪些事?

作者：魏晉弘

肛門傷口照顧

每日早晚各沖洗乾淨並上藥膏一次。不需拆線。另外排便後也需沖洗及上藥膏。

擴肛

每一位醫師擴肛的過程略有不同，提供我的方式參考。

肛門重建術後2週，即須開始擴肛，擴肛一天兩次，每週增加擴肛棒尺寸，直到肛門符合小朋友年齡所需的大小，一般需 6~8週。

如有造瘻口的小朋友，在這之後可以將造瘻口關閉。 

之後仍需以同樣尺寸繼續擴肛。第一週，一天一次；第二週，兩天一次；第三週，一星期兩次；第四週，直到肛門重建術後六個月，一星期一次。 

 
擴肛時小朋友會有些許不舒服但不會非常疼痛。擴肛初期或改變尺寸時可能會有些許出血，這是常見的現象，需持續擴肛以避免形成更嚴重的結痂而造成肛門狹窄。 

觀察事項

家庭照顧

家庭對於所有的孩童都是非常重要的，對於我們這些小朋友的重要性更是不可言喻。手術後小朋友常有程度不等的排便障礙，父母或主要照顧者必須學會記錄及觀察小朋友的排便及飲食情況。

飲食

營養對於小朋友的成長是很重要的，對於直腸肛門異常術後的小朋友沒有太多的飲食限制。父母或主要照顧者需學習觀察哪些食物對小朋友是利便的、哪些是便秘的，將來對於飲食調整很有幫助。

我們有建議的食物清單，但每個人之間是有差異的，舉例來說，牛奶對於大部份的小朋友是利便的，但對有些人卻是便秘的，所以仍需要照顧者找出適合每位小朋友的個別飲食。

排便規律及大便性狀

我們的目標是小朋友能規律的將直腸內的便便清空，如果每次排便都沒有將大便解乾淨，儘管每天都有排便，久而久之還是會形成便秘。必須學會如何去記錄排便的時間及觀察大便的性狀，這對於調整飲食及藥物劑量是非常重要的。

腹瀉

部分小朋友在肛門重建及關閉造瘻口後會出現水瀉的情形，特別是哺乳母奶，當排便次數一多，尿布疹也隨之而來，嚴重者會產生皮膚潰爛。

對於嚴重的小朋友，可以給予早晚各一次的甘油球灌腸，如此可以大大減少排便的次數，傷口也不至於整天都泡在大便裡，尿布疹在幾天內就會有顯著改善。通常水瀉會隨著時間或在開始吃副食品後改善。請參閱如何對抗紅屁屁?。

便祕

重建手術可以將大部份構造上的問題修復，但先天肌肉及神經的缺損是無法改變的，因此排便障礙發生在大部份的小朋友身上。

便秘是術後最大的敵人。如果因為長期便秘使得大腸擴張，之後的處理會更加困難，所以避免便秘是重建後最重要的功課。

直腸會陰瘻管、直腸前庭瘻管、直腸尿道球狀部瘻管、無瘻管及短段泄殖腔異常屬於癒後佳的，獲得排便控制的機會高，但容易產生便秘。

維持每天1~3次的排便是最理想的，嬰幼兒大便大都是第4~6類，即使只有大便的前端硬硬的(如第三類)都有可能引起肛裂，肛裂引起的疼痛會讓小朋友更排斥便便這件事，造成惡性循環。

如果偶發性的發生便秘，可以給予利便飲食，但如果是常態性，就必須加上藥物。更嚴重的情形是如形成堅硬的糞石，肛門口的糞便無法排出，腸道會增加蠕動導致腹痛，也造成近端的水便經由糞石旁滲出肛門外，這時易被誤認為失禁或腹瀉。

因此自手術後初期就必須注意防止便秘的產生。另外，防止便秘也有助於排尿訓練。

大便失禁

人體將大便儲存在直腸中直到特定的時間及適當的地點再將大便排出，如果無法自己控制大便的時間和地點就是大便失禁。

直腸尿道前列腺部瘻管、直腸膀胱頸瘻管、長段泄殖腔異常是癒後較差，將來排便控制的機會低。

小時候大便失禁並不會造成太嚴重的困擾，因為所有的小朋友都是包著尿布，彼此不會有什麼差別。

在三歲之前不需考慮此問題，但需觀察小朋友是不是有便意及每天排便的次數，如在排便前有感覺(如肚子痛)、排便次數僅2~3次或是能暫時憋住便便，這些代表這將來能夠控制排便的機會高些；反之如排便前沒有感覺、持續排少量的軟便，這表示將來控制排便的機會就不高。

滲便

有時會發現小朋友會一天解便相當多次，每次都只解一些些，會讓小屁屁容易起紅疹，甚至破皮，也會讓照顧者的壓力非常大。

這種情況的原因可能是大便失禁或是便秘，也可能同時發生所造成的。不同的原因所需的治療方式不同，因此在接受治療前需要一些檢查才能決定。

長期追蹤及治療

在重建之後，仍有許多的小朋友會遇到便便的問題。

對於學齡前的小朋友必須小心的避免便秘；對於三~四歲以後需要上學的小朋友，如果還是無法控制排便，腸道管理計劃可以幫助小朋友維持全天的乾淨。

直腸肛門異常術後所需要的是長期且持續的照顧，才能使小朋友有著良好的生活品質，這仰賴家庭、醫療人員及小朋友自己的三方合作，讓小朋友能有正常且不被歧視的成長過程，也讓父母及小朋友可以更了解自己的身體，使小朋友長大後可以地負責自己照顧自己。

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無肛症及泄殖腔異常

無肛症(imperforate anus) 及泄殖腔異常(cloaca anomaly)，統稱為直腸肛門異常 (anorectal malformations)，在這一些小朋友身上，可以發現肛門開口是在不正常的位置或是沒有開口，因此排便上會受到限制，均需手術重建。

我的小孩是高位、中位、低位?

傳統上，可以分作高、中、低位的異常，但這是在1984年的分類，而現今國際中大家公認使用的分類是2005年的。手機還在用30年前的黑金剛嗎?當然不是，分類當然需要用最新的。

目前2005年的分類

直腸會陰瘻管

這類異常可以發生在男性或是女性中，可以直接進行重建手術而不需要做造瘻口，癒後極佳，有很好的排便控制。由於大部份小朋友仍是有肛門開口，這種異常有時會被忽略，但其位置是不正常的，位於正常位置的前方，因此也被稱為肛門前置。

因為在嬰幼兒期時的便便是水狀，仍可以順利解便，隨著年紀長大，便便開始成形之後，解便就會有困難，因此建議儘早接受手術。

術後病人非常容易便秘，必須時時注意大便的性狀，給予利便飲食，軟便劑或瀉藥，千萬不要輕視便秘的問題，因為這也有可能給小朋友帶來不亞於高位異常的影響。

無瘻管

這一類是很特殊的，在直腸肛門異常中只佔了 5%，但是這 5%中超過一半同時患有唐氏症，而唐氏症且合併無肛症 95%是屬於這一類。其治療方式也比照高位異常先作造瘻口，重建之後再關閉造瘻口。

將來有較高的機會能控制排便。如有唐氏症，需要給小朋友多一點時間及耐心；容易發生便秘，如合併唐氏症，機會及嚴重度更高，在便秘的處理上難度也較高。

直腸尿道球狀部瘻管

和直腸會陰瘻管比較起來，這是較高位的異常，需要先做造瘻口，大約六週之後再進行重建，在擴肛到達理想的大小之後，再將造瘻口關閉。這一類的病人不宜考慮以內視鐿進行手術。癒後佳，約有 85%可以控制排便，長期的照護仍需注意便秘的發生。合併泌尿道異常的機率大約一半。

直腸尿道前列腺部瘻管

這是相當高位的異常，需要先做造瘻口，數週之後再進行重建，部分病人可以考慮以內視鏡進行手術，在擴肛到達理想的大小之後，再將造瘻口關閉。癒後較差，約有 50~60%的小朋友可以控制排便。合併泌尿道異常的機率大約 60%。

直腸膀胱頸瘻管

在男性直腸肛門異常中是最高位的，癒後也最差，僅有 10%可以控制排便，需要先做造瘻口，數週之後進行重建，在擴肛到達理想的大小之後，再將造瘻口關閉，以內視鏡手術為優先選擇。合併泌尿道異常的機率非常高。

直腸前庭瘻管

這類異常通常可以直接進行重建手術，但少部分需要先做造瘻口，癒後佳，可以得到很好的排便控制，但和直腸會陰瘻管一樣，容易有便秘的問題，因此也同樣需要注意大便的性狀，給予利便飲食，軟便劑或瀉藥。

另外這類的小朋友，有將近 10%的機會合併陰道的異常，我們會建議在進行重建手術的同時，也作陰道鏡的檢查，在進入青春期時也要注意月經的規律及定期至婦產科追蹤。

泄殖腔異常

在胚胎時期，泄殖腔出現於第 21天，之後會分化成泌尿道、生殖道及直腸， 泄殖腔異常則是這個階段發生問題，因此會陰部只有一個開口。此為高位的異常，需要先做造瘻口，根據異常的嚴重度數週到 3年之後重建，在擴肛到達理想的大小之後，再將造瘻口關閉。

這一類病人又可分為兩類，一是共同通道小於 3公分 (短段 )，另一為共同通道大於 3公分 (長段 )。短段的癒後較佳，排便控制也較強，但也較容易有便秘的問題；而長段要面對的是無法控制排便，有較高的機會會滲便 (soiling)及大便失禁。

我的小孩需要先做大腸造瘻，還是可以直接肛門重建 ?

如果可以在會陰部看到瘻管開口，包括了直腸會陰瘻管及直腸前庭瘻管，一般可以直接進行重建手術。

如果不是，需先做大腸造瘻，直到檢查確定構造後進行肛門重建，最後才將大腸造瘻關閉，所有重建手術大部份可在6個月內完成。

手術如何進行 ?

大部分的手術僅需一道在屁股中線的切口。

對於直腸膀胱頸瘻管及直腸尿道前列腺部瘻管，需利用腹腔鏡將瘻管處分離後，在會陰部作一個小的切口將直腸拖出。直腸尿道球狀部瘻管則不建議以腹腔鏡手術。

以後小孩能控制大便嗎 ?

數字代表能夠控制排便的機率，直腸會陰瘻管有最好的癒後，而直腸膀胱頸瘻管及泄殖腔- 共通段 > 3公分則是最差的，小朋友能夠有排便控制的機會是較低的。除了異常的種類外，薦椎的發育及脊髓的異常也會影響癒後。

整體而論，無肛症的癒後中，一端是完全正常，可以完全自主控制排便，另一端則是完全無法控制排便，而大部份的病人則是處於中間，或多或少需要醫療上的介入。

我們的目標就是幫助小朋友可以每天能正常的解便，即使小朋友有著高位的異常，癒後不佳，經由藥物或是灌腸的方式（腸道管理計畫），也可以和其他小朋友一樣可以正常上學和建立人際關係，而免於承受大便失禁及滲便所帶來的不良影響；而對於癒後較佳的異常，則要注意便秘的產生，以免併發滲便等嚴重的症狀。

除了排便，還有什麼要注意的嗎?

無肛症其實影響著多個不同的器官，需要關心的不只是排便功能，還有膀胱排尿功能、生殖及性功能。

排便順利與否決定了小朋友及家庭的生活品質；膀胱的功能及可能伴隨而來腎則是導致這些小朋友死亡最大的原因；早期發現生殖系統的異常可以讓小朋友有機會接受重建，成年後有機會進行正常的性行為甚至孕育下一代。

另外，部份的小朋友會出現脊椎的問題，這對未來的癒後及臨床上的判斷及處理十分重要。因此，檢查時會視病人的情形並針對這各方面進行檢查。

手術後要怎麼照顧小孩?

良好的手術是治療的起點，而我們提供的不只是起點，而是會一直在路上陪著小朋友及家長。雖然剛開始會有些緊張、生澀，在我們專業協助下，大部份的家長可以很快上手術後的照顧。

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